Doença autoimune

As doenças autoimunes são um grupo de doenças distintas que têm como origem o fato do sistema imunológico passar a produzir anticorpos contra componentes do nosso próprio organismo. Por motivos variados e nem sempre esclarecidos, o nosso corpo começa a confundir suas próprias proteínas com agentes invasores, passando a atacá-las.

O QUE É O SISTEMA IMUNOLÓGICO

Para entender o que é uma reação autoimune é preciso antes conhecer um pouco do nosso sistema imunológico. Tentarei ser breve e sucinto nesta explicação, até porque este assunto é extremamente complexo e extenso, o que o torna de muito difícil entendimento para a população leiga.

Nosso organismo possui um complexo sistema de defesa contra invasões de agentes externos, sejam estes bactérias, vírus, fungos, parasitas, proteínas ou qualquer outro ser ou substância que não seja natural do corpo. Este sistema de defesa é chamado de sistema imunológico.

O processo evolutivo criou um mecanismo de defesa que é capaz de reconhecer praticamente qualquer tipo de invasão ou agressão ao nosso corpo. A complexidade do sistema está exatamente em conseguir distinguir entre:

1. o que é danoso ao organismo, como vírus e bactérias;
2. o que faz parte do nosso próprio corpo, como células, tecidos e órgãos;
3. o que não é naturalmente nosso, mas não causa danos, como, por exemplo, alimentos que entram no corpo pela boca.

Toda vez que o sistema imunológico se depara com alguma substância estranha, que ele interprete como potencialmente danosa, ele passa a produzir células de defesa e anticorpos para combatê-la. Toda substância estranha capaz de desencadear uma resposta imunológica é chamada de antígeno.

Durante a nossa formação enquanto feto, nosso organismo começa a criar o sistema imunológico. O primeiro trabalho é reconhecer tudo o que é próprio, para mais tarde poder reconhecer o que é estranho.

O útero materno é um ambiente estéril, ou seja, livre de agentes infecciosos. Assim que nascemos somos imediatamente expostos a um “mundo hostil” com uma enormidade de antígenos. Desde o parto, o corpo começa a reconhecer, catalogar e atacar tudo que não é “original de fábrica”. Esse contato com antígenos nos primeiros anos de vida é importante para a formação de uma “biblioteca de anticorpos”.

O corpo consegue montar uma resposta imune muito mais rápida se já houver dados sobre o invasor. Se o antígeno for completamente novo, é necessário algum tempo até que o organismo descubra quais os anticorpos são mais indicados para combater aquele tipo de partícula. Essa é a lógica por trás das vacinas. Expomos o paciente a um antígeno, seja ele um vírus ou bactéria, mortos ou fracos, de forma a estimular o sistema imunológico a criar anticorpos contra esses germes. Quando a bactéria de verdade nos invadir, já temos pronto um arsenal imunológico para eliminá-la rapidamente, antes que a mesma consiga provocar qualquer doença.

O QUE É UMA DOENÇA AUTOIMUNE?

A doença autoimune ocorre quando o sistema de defesa perde a capacidade de reconhecer o que é “original de fábrica”, levando à produção de anticorpos contra células, tecidos ou órgãos do próprio corpo.

Exemplo 1: no diabetes tipo 1 ocorre uma produção inapropriada de anticorpos contra as células do pâncreas que produzem insulina, levando a sua destruição e ao aparecimento do diabetes.

Exemplo 2:  na esclerose múltipla, o sistema imunológico começa a produzir anticorpos contra componentes dos neurônios, causando destruição dos mesmos e graves problemas neurológicos.

Exemplo 3: na tireoidite de Hashimoto, o corpo passa a produzir anticorpos contra a nossa própria glândula tireoide, destruindo-a, levando o paciente a desenvolver hipotireoidismo.

Existem dezenas de doenças autoimunes, algumas delas já foram abordadas em artigos específicos aqui no MD.Saúde, como:

– Diabetes tipo 1
– Lúpus
– Artrite reumatoide 
– Doença de Crohn 
– Esclerose múltipla
– Vitiligo 
– Tireoidite de Hashimoto 
– Doença de Graves 
– Psoríase 
– Púrpura trombocitopênica idiopática
– Hepatite autoimune 
– Síndrome de Guillain-Barré 
– Granulomatose de Wegener
– Vasculites

A lista de doenças autoimunes é bem extensa, podemos citar também:

– Doença de Behçet.
– Esclerodermia
– Anemia hemolítica autoimune.
– Miastenia gravis.
– Cirrose biliar primária.
– Doença celíaca
– Espondilite anquilosante.

A gravidade de uma doença autoimune depende dos órgãos afetados. Por exemplo, a tireoidite de Hashimoto é uma doença praticamente restrita à glândula tireoide, que é um órgão importante, mas não é vital. Os pacientes com essa doença autoimune conseguem levar uma vida normal apenas tomando um comprimido por dia de hormônio tireoidiano. Outras doenças autoimune, porém, são mais graves, principalmente aquelas que atacam órgãos e estruturas nobres do corpo, como o sistema nervoso central, coração, pulmões e/ou os vasos sanguíneos.

SINTOMAS DE DOENÇA AUTOIMUNE

Apesar dos pacientes com doenças autoimunes poderem apresentar alguns sinais e sintomas inespecíficos, como cansaço, febre baixa, desânimo, emagrecimento e mal estar geral, a verdade é que o quadro clínico de cada doença autoimune é muito diferente. Doenças como, por exemplo, lúpus, diabetes tipo 1 e psoríase atacam órgãos diferentes, de formas distintas, e, por isso, apresentam sinais e sintomas próprios. Elas são doenças tão diferentes que são tratadas por especialistas distintos, como endocrinologista, reumatologista e dermatologista, respectivamente. A única semelhança entre elas é o fato de terem uma origem autoimune.

Não existe, portanto, um sintoma  que seja específico de doença autoimune. Cada doença autoimune tem seu próprio quadro clínico.

O diagnóstico das patologias autoimunes é habitualmente feito baseado no quadro clínico e na pesquisa de auto-anticorpos no sangue. O auto-anticorpo mais comum  é o FAN (ANA), que pode estar positivo em várias, mas não todas, as doenças autoimunes.

O QUE CAUSA UMA DOENÇA AUTOIMUNE?

Não sabemos exatamente por que as doenças autoimunes surgem. A teoria mais aceita atualmente é de que o sistema imunológico, após ser exposto a um antígeno, escolhe como alvo para a produção de anticorpos uma proteína semelhante a outra já existente em nosso organismo. Por exemplo, sabemos que pacientes com a síndrome de Guillain-Barré frequentemente apresentam um quadro de diarreia infecciosa causada pela bactéria Campylobacter jejuni semanas antes da doença se manifestar. Imagina-se que o sistema imunológico possa criar anticorpos contra algumas das proteínas da bactérias que sejam parecidas com proteínas existente nos nossos neurônios. Esta semelhança pode confundir os anticorpos, fazendo com que os mesmos ataquem estruturas do sistema nervoso achando que estão atacando a bactéria Campylobacter jejuni.

TRATAMENTO DAS DOENÇAS AUTOIMUNES

O tratamento da maioria das doenças autoimunes consiste na inibição do sistema imunológico através de drogas imunossupressoras, como corticoides, ciclofosfamida, ciclosporina, micofenolato mofetil, rituximab, azatioprina, etc.

O problema do tratamento das doenças autoimunes com drogas imunossupressoras é o fato de não conseguimos realizar uma imunossupressão seletiva aos anticorpos indesejáveis. Ou seja, não conseguimos inibir o funcionamento apenas dos anticorpos danosos e acabamos por criar um estado de imunossupressão geral que predispõe esses pacientes a infecções por bactérias, vírus e fungos.

Geralmente cada doença autoimune tem seu esquema próprio de tratamento. Algumas delas, inclusive, como diabetes tipo 1 e tireoidite de Hashimoto, não são nem tratadas com drogas imunossupressoras. Não existe um tratamento único que sirva para qualquer doença autoimune.

Cetoconazol

O cetoconazol é uma droga utilizada para tratar infecções por fungos, que pertence ao grupos do azóis, a mesma família de antifúngicos do fluconazol e do itraconazol. O cetoconazol é um antifúngico com mais de 30 anos de mercado, que pode ser encontrado sob a forma de comprimidos, creme, pomada ou shampoo.

NOMES COMERCIAIS E APRESENTAÇÕES DO CETOCONAZOL

O cetoconazol é uma droga que já pode ser encontrada sob a forma genérica, tanto no Brasil quanto em Portugal. Também existes diversas marcas comerciais do cetoconazol. Alguns exemplos são:

Arcolan – Creme ou Shampoo
Candiderm – Creme
Candoral – Comprimido
Capel – Shampoo
Cetomed – Comprimido
Cetomicoss – Creme
Cetoneo – Shampoo
Cetozol – Creme
Cleartop – Creme ou Shampoo
Fungoral – Comprimido, Creme ou Shampoo
Lozan – Comprimido, Creme ou Shampoo
Nizale – Comprimido
Nizoral – Comprimido, Creme ou Shampoo
Tedol – Creme ou Shampoo
Zolmicol – Comprimido ou Creme

O cetoconazol também costuma ser comercializado em pomada ou creme junto com a betametasona (corticoide) e a neomicina (antibiótico). As marcas mais comuns são:

Candicort – cetoconazol + betametasona
Celocort – cetoconazol + betametasona + neomicina
Fungicort- cetoconazol + betametasona
Novacort – cetoconazol + betametasona + neomicina
Trok – cetoconazol + betametasona
Trok N – cetoconazol + betametasona + neomicina

Em geral, se o objetivo é tratar de forma tópica uma infecção de origem fúngica, basta um creme ou pomada que possua um antifúngico. A adição da betametasona ou da neomicina em nada ajuda, podendo, em alguns casos, até atrapalhar o tratamento. Se é para tratar micose de pele, dê preferência às pomadas ou cremes com cetoconazol puro.

PARA QUE SERVE O CETOCONAZOL

O cetoconazol, seja ele em comprimidos ou para uso tópico (cremes, pomadas ou shampoo) é um antifúngico que pode ser utilizado para tratar diversos tipos de infecção fúngica. As indicações mais comuns são:

Cetoconazol pomada ou creme:

– Dermatite seborreica
– Tinea pedis (frieira)
– Tinea cruris (micose de virilha) 
– Pitiríase versicolor (Pano branco)

Cetoconazol shampoo:

– Dermatite seborreica.
– Pitiríase versicolor (Pano branco).
– Caspa 

Cetoconazol comprimidos:

– Candidíase vaginal* 
– Candidíase oral* 
– Candidíase sistêmica.
– Pitiríase versicolor (Pano branco)*.
– Coccidioidomicose.
– Paracoccidioidomicose.
– Criptococose.
– Blastomicose.
– Histoplasmose.
– Cromomicose.

*O cetoconazol é um antifúngico com boa ação sobre as diversas formas de candidíase, porém, por ser uma droga com potencial tóxico mais elevado que outras semelhantes, a sua apresentação em comprimidos tem deixado de ser utilizada no tratamento de infecções fúngicas menos graves, como as candidíase de pele, boca e vagina, ou nos casos de pano branco. Vamos explicar mais à frente os riscos do cetoconazol.

Vasculite

Vasculite  é o nome ao grupo de doenças que provocam inflamação dos vasos sanguíneos.  A inflamação de uma artéria ou veia leva ao espessamento de sua parede, diminuindo o espaço para a circulação do sangue. Conforme esse espessamento progride, o vaso pode se fechar, cessando o fluxo sanguíneo por completo. Se não tratada a tempo, a vasculite leva à cicatrização, necrose e morte definitiva dos vasos acometidos.

Em alguns casos, as vasculites podem causar enfraquecimento da parede dos vasos, fazendo-os ceder à pressão do sangue, propiciando a formação de aneurismas. Também pode haver rotura do vaso inflamado levando a quadros como AVC hemorrágico.

TIPOS DE VASCULITES

As vasculites podem acometer qualquer tipo de artéria ou veia e lesar desde grandes vasos, como a artéria aorta, até vasos microscópicos como as arteríolas dos olhos ou dos rins.

As causas ainda não estão totalmente esclarecidas, porém, as vasculites são, em geral processos mediados por defeitos no sistema imunológico.

As vasculites podem ocorrer secundariamente a algumas doenças auto-imunes, como Lúpus e artrite reumatoide; infecções, como hepatite C, sífilis ou AIDS; ou como uma reação a certos de medicamentos.

Existem também as vasculites primárias, ou seja, aquelas que ocorrem sem uma causa aparente e sem estarem associadas a nenhuma outra doença.

Vasculite pés e mãos

As vasculites podem ser didaticamente dividas pelo tamanho dos vasos acometidos:

a) Vasculites de grandes vasos

– Arterite de Takayasu = É uma vasculite que acomete grandes artérias, principalmente aquelas mais próximas do coração, como a artéria aorta e seus ramos.

– Arterite temporal (arterite de células gigantes) = Também acomete grandes artérias, principalmente a aorta e os vasos da face.

b) Vasculite de médios e pequenos vasos

É uma vasculite que acomete vasos de tamanho médio e pequeno, poupando a aorta. Podem ou não estar associada a outras doenças como lúpus, hepatite, esclerodermia e neoplasia.

As mais comuns são:

– Poliarterite nodosa
– Doença de Kawasaki
– Vasculite primária do sistema nervoso central (vasculite cerebral)
– Tromboangeíte obliterante (doença de Buerger)

c) Vasculite de vasos pequenos e microscópicos

É a vasculite que acomete os pequeníssimos vasos dentro dos órgãos. Também podem ser primárias ou secundárias.

As principais são:

– Vasculite de Churg-Strauss.
– Púrpura de Henoch-Schönlein.
– Granulomatose de Wegener.
– Crioglobulinemia.
– Doença de Behçet.
– Poliangeíte microscópica.

SINTOMAS DA VASCULITE

O quadro clínico das vasculites dependem do tamanho dos vasos inflamados e de quais órgãos são acometidos.

Alguns sintomas inespecíficos são comuns a todas as vasculites, entre eles:

– Cansaço.
– Mal estar.
– Emagrecimento.
– Dor abdominal.
– Febre.
– Dor nas articulações.
– Perda do apetite.

Outros sintomas são mais específicos. Abaixo pode-se ver a foto de uma vasculite acometendo os vasos das mãos, causando necrose dos dedos.

Algumas vasculites acometem vasos que irrigam órgãos internos, como intestinos, cérebro, pulmão, baço, etc. Muitas vasculites acometem vasos da pele, causando lesões que chamamos de púrpura. São sinais de sangramento no tecido subcutâneo.

As vasculites também acometem com frequência os vasos dos pulmões e dos rins. No primeiro costuma causar um quadro muito grave com hemorragia pulmonar e risco de insuficiência respiratória. Nos rins costumam estar associados a lesões dos glomérulos renais, causando glomerulonefrite e insuficiência renal aguda.

Outro sinal comum das vasculites é o acometimento dos nervos periféricos causando dores e perdas de sensibilidade nos membros.

As vasculites que atacam vasos de órgãos internos são muito graves e podem levar ao óbito se não forem diagnosticadas e tratadas a tempo.

DIAGNÓSTICO DAS VASCULITES

Através da história clínica e do exame físico é possível imaginar qual tipo de vasculite é mais provável. Identificar qual o tamanho de vaso acometido ajuda a excluir alguns tipos de doença e orienta na solicitação de exames complementares.

Análises de sangue com pesquisa de marcadores de doença auto-imune como FAN, ANCA, crioglobulinemias, complemento etc… são muito úteis.

Radiografias de tórax para avaliação pulmonar e análises como a creatinina para avaliar a função renal também são necessários.

O exame mais importante é a biópsia. Pode ser da pele, do pulmão, do rim ou qualquer outro tecido ou órgão que apresente lesão.

TRATAMENTO DAS VASCULITES

O tratamento da vasculite depende do tipo e da presença ou não de uma causa identificável.

As vasculites causadas por drogas e restritas à pele costumam ser auto-limitadas. A simples suspensão do medicamento costuma ser suficiente. Em casos mais agressivos pode se usar corticoides.

As vasculites sistêmicas, ou seja, aquelas que acometem órgãos internos, são quadros graves e devem ser tratados agressivamente. O tratamento costuma ser com drogas imunossupressoras como corticoides em doses elevadas, ciclofosfamida, azatioprina e metotrexate.

Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa é uma bactéria Gram-negativa extremamente versátil, que pode ser encontrada em diversos ambientes, principalmente solo e água, ou ainda associada a plantas e animais, onde pode causar infecções oportunistas. 

Em seres humanos, P. aeruginosa causa infecções em indivíduos imunocomprometidos, como pacientes de AIDS e câncer, vítimas de queimaduras, e portadores de fibrose cística. Neste caso, P. aeruginosa coloniza os pulmões, onde produz grande quantidade do exopolissacarídeo alginato e acredita-se que cresça em forma de biofilme. P. aeruginosa também é comumente encontrada em infecções hospitalares, sendo capaz de se aderir a diversos materiais, contaminando catéteres, ventiladores, próteses e lentes de contato. Por causa da alta resistência a antibióticos e do grande arsenal de fatores de virulência desta bactéria, as infecções causadas por ela são de difícil controle.

Circulação fetal e neonatal

CIRCULAÇÃO INDEPENDENTE (NEONATAL)

Átrio direito - veia cava inferior                            Átrio esquerdo – valva atrioventricular

Ventrículo direito – artéria pulmonar                    Ventrículo esquerdo – valva aorta

O lado esquerdo tem maior pressão

A artéria aorta tem maior pressão

*O sangue circula do local de maior pressão para o local de menor pressão em direção ao local de menor resistência.

CIRCULAÇÃO DEPENDENTE (FETAL)

1º comunicação – Ducto venoso liga veia umbilical com VCI

2º comunicação – entre AD e AE – Forame oval liga AD ao AE

O sangue de maior volume vai para ramo ascendente que vai para o cérebro, coração e MMSS rico em Co². Depois de irrigar a parte superior do corpo volta ao coração pela VCS no AD passa para o VD e vai para as artérias pulmonares.

3º comunicação – Ducto arterial

O sangue das artérias pulmonares vai para o ramo descendente da aorta.

**O sangue rico em O² e Co² não se mistura por pelo molecular, diferente e passar por diferente tempo de sístole e diástole.

***Fisiologicamente do 1º min a 15h fecham-se o ducto arterial e forame oval.

Se a pressão do lado D estiver maior que o E o forame oval será aberto por ser unidirecional, essa mistura entre os sangues gera cianose transitória e sopro porque a comunicação não está fechada anatomicamente. Essa cianose só ocorrerá com o bebê em esforço (durante evacuação, choro ou quando se espreguiçar).

Linha do tempo do SUS

1923

Criação das Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAP)

A Lei Eloy Chaves cria as Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAP). Em um contexto de rápido processo de industrialização e acelerada urbanização, a lei vem apenas conferir estatuto legal a iniciativas já existentes de organização dos trabalhadores por fábricas, visando garantir pensão em caso de algum acidente ou afastamento do trabalho por doença, e uma futura aposentadoria. Com as “caixas”, surgem as primeiras discussões sobre a necessidade de se atender a demanda dos trabalhadores. Nascem nesse momento complexas relações entre os setores público e privado que persistirão no futuro Sistema Único de Saúde.

1932

Criação dos Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAPs)

Os IAPs foram criados no Estado Novo de Getúlio Vargas.Os institutos podem ser visto como resposta, por parte do Estado, às lutas e reivindicações dos trabalhadores no contexto de consolidação dos processos de industrialização e urbanização brasileiros.Acentua-se o componente de assistência médica, em parte por meio de serviços próprios, mas, principalmente, por meio da compra de serviços do setor privado

1965

Criação do Instituto Nacional de Previdência Social (INPS)

Resultou da unificação dos IAPs, no contexto do regime autoritário de 1964, vencendo as resistências a tal unificação por parte das categorias profissionais que tinham institutos mais ricos. O INPS consolida o componente assistencial, com marcada opção de compra de serviços assistenciais do setor privado, concretizando o modelo assistencial hospitalocêntrico, curativista e médico-centrado, que terá uma forte presença no futuro SUS.

1977

Criação do SINPAS e do INAMPS

Em 1977 foi criado o Sistema Nacional de Assistência e Previdência Social (SINPAS), e, dentro dele, o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS), que passa a ser o grande órgão governamental prestador da assistência médica – basicamente à custa de compra de serviços médico-hospitalares e especializados do setor privado.É possível dizer que tal lógica do INAMPS, que sobreviveu como órgão até a criação do SUS, ainda se reproduz no interior do sistema único, mesmo passados 20 anos desde sua criação.

1982

Implantação do PAIS

Em 1982 foi implementado o Programa de Ações Integradas de Saúde (PAIS), que dava particular ênfase na atenção primária, sendo a rede ambulatorial pensada como a “porta de entrada” do sistema.Visava a integração das instituições públicas da saúde mantidas pelas diferentes esferas de governo, em rede regionalizada e hierarquizada.Propunha a criação de sistemas de referência e contra-referência e a atribuição de prioridade para a rede pública de serviços de saúde, com complementação pela rede privada, após sua plena utilização; previa a descentralização da administração dos recursos; simplificação dos mecanismos de pagamento dos serviços prestados por terceiros e seu efetivo controle; racionalização do uso de procedimentos de custo elevado; e estabelecimento de critérios racionais para todos os procedimentos.Viabilizou a realização de convênios trilaterais entre o Ministério da Saúde, Ministério da Previdência e Assistência Social e Secretarias de Estado de Saúde, com o objetivo de racionalizar recursos utilizando capacidade pública ociosa.Podemos reconhecer nas AIS os principais pontos programáticos que estarão presentes quando da criação do SUS

1986

VIII Conferência Nacional de Saúde

A realização da VIII Conferência Nacional de Saúde, com intensa participação social, deu-se logo após o fim da ditadura militar iniciada em 1964, e consagrou uma concepção ampliada de saúde e o princípio da saúde como direito universal e como dever do Estado; princípios estes que seriam plenamente incorporados na Constituição de 1988.

1987

Criação dos SUDS

Nesse ano foram criados Sistemas Unificados e Descentralizados de Saúde (SUDS) que tinham como principais diretrizes: universalização e equidade no acesso aos serviços de saúde; integralidade dos cuidados assistenciais; descentralização das ações de saúde; implementação de distritos sanitários.Trata-se de um momento marcante, pois, pela primeira vez, o Governo Federal começou a repassar recursos para os estados e municípios ampliarem suas redes de serviços, prenunciando a municipalização que viria com o SUS.As secretarias estaduais de saúde foram muito importantes neste movimento de descentralização e aproximação com os municípios, que recebiam recursos financeiros federais de acordo com uma programação de aproveitamento máximo de capacidade física instalada.Podemos localizar no SUDS os antecedentes mais imediatos da criação do SUS

1988

Constituição Cidadã

Em 1988, foi aprovada a “Constituição Cidadã”, que estabelece a saúde como “Direito de todos e dever do Estado” e apresenta, na sua Seção II, como pontos básicos: “as necessidades individuais e coletivas são consideradas de interesse público e o atendimento um dever do Estado; a assistência médico-sanitária integral passa a ter caráter universal e destina-se a assegurar a todos o acesso aos serviços; estes serviços devem ser hierarquizados segundo parâmetros técnicos e a sua gestão deve ser descentralizada.” Estabelece, ainda, que o custeio do Sistema deverá ser essencialmente de recursos governamentais da União, estados e municípios, e as ações governamentais submetidas a órgãos colegiados oficiais, os Conselhos de Saúde, com representação paritária entre usuários e prestadores de serviços (BRASIL, 1988).

1990

Criação do SUS

A Criação do Sistema Único de Saúde (SUS) se deu através da Lei nº 8.080, de 19 de setembro e 1990, que “dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes”. Primeira lei orgânica do SUS detalha os objetivos e atribuições; os princípios e diretrizes; a organização, direção e gestão, a competência e atribuições de cada nível (federal, estadual e municipal); a participação complementar do sistema privado; recursos humanos; financiamento e gestão financeira e planejamento e orçamento. Logo em seguida, a Lei nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990, dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do SUS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros. Institui os Conselhos de Saúde e confere legitimidade aos organismos de representação de governos estaduais (CONASS – Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde) e municipais (CONASEMS - Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde). Finalmente estava criado o arcabouço jurídico do Sistema Único de Saúde, mas novas lutas e aprimoramentos ainda seriam necessários (BRASIL, 1990).

1991

Criação da Comissão de Intergestores Tripartite (CIT)

Criada a Comissão de Intergestores Tripartite (CIT) com representação do Ministério da Saúde, das secretarias estaduais de saúde e das secretarias municipais de saúde e da primeira norma operacional básica do SUS, além da Comissão de Intergestores Bipartite (CIB), para o acompanhamento da implantação e operacionalização da implantação do recém criado SUS.As duas comissões, ainda atuantes, tiveram um papel importante para o fortalecimento da ideia de gestão colegiada do SUS, compartilhada entre os vários níveis de governo.

1993

NOB-SUS 93

Neste ano foi publicada a NOB-SUS 93, que procura restaurar o compromisso da implantação  do SUS e estabelecer o princípio da municipalização, tal como havia sido desenhada. Institui níveis progressivos de gestão local do SUS e estabelece um conjunto de estratégias, que consagram a descentralização político-administrativa na saúde. Também define diferentes níveis de responsabilidade e competência para a gestão do novo sistema de saúde (incipiente, parcial e semiplena, a depender das competências de cada gestor) e consagra ou ratifica os organismos colegiados com grau elevado de autonomia: as Comissões Intergestoras (Tripartite e Bipartite) (BRASIL, 1993). A população foi a grande beneficiada com a incorporação de itens de alta complexidade, que antes eram restritos aos contribuintes da previdência. Com a  grande extensão de programas de saúde pública e serviços assistenciais, deu-se o início efetivo do processo de descentralização política e administrativa, que pode ser observado pela progressiva municipalização do sistema e pelo desenvolvimento de organismos colegiados intergovernamentais. A participação popular trouxe a incorporação dos usuários do sistema ao processo decisório, com a disseminação dos conselhos municipais de saúde, ampliando as discussões das questões de saúde na sociedade (LEVCOVITZ et al., 2001).

1996

NOB 96

A edição da NOB 96 representou a aproximação mais explícita com a proposta de um novo modelo de atenção. Para isso, ela acelera a descentralização dos recursos federais em direção aos estados e municípios, consolidando a tendência à autonomia de gestão das esferas descentralizadas, criando incentivo explícito às mudanças, na lógica assistencial, rompendo com o produtivismo (pagamento por produção de serviços, como o INAMPS usava para comprar serviços do setor privado) e implementando incentivos aos programas dirigidos às populações mais carentes, como o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e às práticas fundadas numa nova lógica assistencial, como Programa de Saúde da Família (PSF).

As principais inovações da NOB 96 foram:

a. A concepção ampliada de saúde - considera a concepção determinada pela Constituição englobando promoção, prevenção, condições sanitárias, ambientais, emprego, moradia etc.;

b. O fortalecimento das instâncias colegiadas e da gestão pactuada e descentralizada - consagrada na prática com as Comissões Intergestores e Conselhos de Saúde;

c. As transferências fundo a fundo (do Fundo Nacional de Saúde direto para os fundos municipais de saúde, regulamentados pela NOB-SUS 96), com base na população, e com base em valores per capita previamente fixados;

d. Novos mecanismos de classificação determinam os estágios de habilitação para a gestão, no qual os municípios são classificados em duas condições: gestão plena da atenção básica e gestão plena do sistema municipal (BRASIL, 1996).

Na gestão plena da atenção básica, os recursos são transferidos de acordo com os procedimentos correspondentes ao PAB - Piso da Atenção Básica. A atenção ambulatorial especializada e a atenção hospitalar continuam financiadas pelo Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA-SUS) e pelo Sistema de Informações Hospitalares (SIH-SUS). No caso dos municípios em gestão plena do sistema, a totalidade dos recursos é transferida automaticamente.

2002

Norma Operacional de Assistência à Saúde/NOAS-SUS

No ano 2002 é editada a Norma Operacional de Assistência à Saúde/NOAS-SUS, cuja ênfase maior é no processo de regionalização do SUS, a partir de uma avaliação de que a municipalização da gestão do sistema de saúde, regulamentada e consolidada pelas normas operacionais estava sendo insuficiente para a configuração do sistema de saúde, por não permitir uma definição mais clara dos mecanismos regionais de organização da prestação de serviços.Como veremos adiante, o Pacto pela Vida tem sua grande força, exatamente em um novo ordenamento dos processos de regionalização do SUS (BRASIL, 2002).

O atual SUS tem uma vertente importante na sua constituição que é aquela constituída

pelas políticas de combate às grandes endemias que inauguram a genealogia das políticas de saúde no Brasil, ainda no final do século XIX. Um bom exemplo disso foi a polêmica campanha contra a Febre Amarela conduzida por Oswaldo Cruz naquele século, com armas próprias da Saúde Pública, em particular o uso da epidemiologia e medidas mais amplas de saneamento, vacina e educação sanitária, muito menos do que assistência médica propriamente dita. Seria possível, portanto, construir outras “linhas do tempo” nas quais a questão da assistência médica propriamente dita teria menos importância. Na verdade, o SUS pode ser visto como desaguadouro tanto de uma “linha do tempo” que enfatiza a dimensão assistencial – como a que está sendo apresentada neste texto –, como de uma “linha do tempo” que contaria a história das vigilâncias epidemiológica e sanitária e suas contribuições para o que hoje denominamos de “vigilância em saúde”. Sabemos que estas duas vertentes do SUS ainda permanecem como água e óleo, ou seja, não conseguem realmente misturar-se para produzir a integralidade do cuidado. Entre as muitas expectativas colocadas na Estratégia de Saúde da Família, uma delas é que consigamos um experimento desta tão desejada “mistura”.

Insuficiência cardíaca

Incapacidade do coração bombear sangue suficiente pra satisfazer às necessidades de oxigênio e nutrientes dos tecidos.

Fatores etiológicos

Aterosclerose

Miocardiopatia

Hipertensão sistêmica ou pulmonar

Cardiopatia valvular

Aumento da taxa metabólica, hipóxia e anemia.

Insuficiência cardíaca direita

Manifestações clínicas

Distensão venosa jugular

Edema dos membros inferiores

Hepatomegalia

Ascite

Anorexia, náusea e dor abdominal

Fraqueza

Ganho ponderal

Insuficiência cardíaca esquerda

Manifestações clínicas

Dispneia, ortopnéia, dispneia paroxística noturna.

Tosse (seca, úmida, expectoração espumosa e rósea – edema pulmonar)

Sons respiratórios adventícios

Hipoxemia

Oligúria, Nictúria

Alteração da digestão

Tontura, confusão, inquietação, ansiedade

Aumento da fc

Pulso fraco e filiforme

Meios de diagnósticos

História clínica

Ecocardiograma

Radiografia de tórax

Eletrocardiograma

Teste de esforço

Cateterismo cardíaco

Tratamento

Não farmacológico

Educação:

restrição de sódio, monitorização do peso diário, realização de exercício regular e prevenção da ingesta excessiva de líquido, álcool e fumo.

Farmacológico:

inibidores da enzima conversora de angiotensina – promovem a vasodilatação e a diurese.

Digitálicos: promove o aumento da força de contração miocárdica e redução da fc.

Diuréticos: facilitam excreção renal de água e sódio.

Vasodilatador: reduz a resistência à ejeção ventricular esquerda do sangue.

Oxigenioterapia