Lesão por pressão: estadiamento e definição

Bom dia pessoal!!!

Vou postar novamente os dados da NPUAP de 2016 para relembrá-los das atualizações quanto definição e estadiamento das lesões por pressão, anteriormente chamadas de úlcera por pressão.

No dia 13 de abril de 2016, o NPUAP anunciou a mudança na terminologia Úlcera por Pressão para Lesão por Pressão e a atualização da nomenclatura dos estágios do sistema de classificação. Acreditando na importância da disseminação dessas informações para os profissionais do país, membros da SOBEST e da SOBENDE, de forma colaborativa, realizaram a tradução e a validação do documento para o português. Esse documento, portanto, atualiza a versão divulgada pelo NPUAP e publicada na Revista Estima em 2007.

Segundo o NPUAP, a expressão descreve de forma mais precisa esse tipo de lesão, tanto na pele intacta como na pele ulcerada. No sistema prévio do NPUAP, o Estágio 1 e a Lesão Tissular Profunda descreviam lesões em pele intacta enquanto as outras categorias descreviam lesões abertas. Isso causava confusão porque a definição de cada um dos estágios referia-se à úlcera por pressão. Além dessa mudança, na nova proposta, os algarismos arábicos passam a ser empregados na nomenclatura dos estágios ao invés dos romanos. O termo “suspeita” foi removido da categoria diagnóstica Lesão

Tissular Profunda. Durante o encontro do NPUAP, outras definições de lesões por pressão foram acordadas e adicionadas: Lesão por Pressão Relacionada a Dispositivo Médico e Lesão por Pressão em Membrana Mucosa.

As atualizações das definições foram apresentadas em uma reunião de consenso, com mais de 400 profissionais, ocorrida em Chicago, nos dias 8 e 9 de abril de 2016. Dr. Mikel Gray, da Universidade da Virgínia, coordenou as discussões interativas entre os membros do Grupo de Trabalho sobre Classificação e os participantes da reunião visando à obtenção de consenso obtido por votação. Durante a reunião, os participantes também validaram a nova terminologia, usando fotografias.

O Grupo de Trabalho sobre Classificação, indicado pelo Conselho Diretor do NPUAP, foi coordenado pela Dra. Laura Edsberg da Faculdade Daemen de Buffalo, NY, e pela Dra. Joyce Black do Centro Médico da Universidade de Nebraska, em Omaha. Foram membros desse Grupo: Margaret Goldberg, MSN, RN, CWOCN do Centro de Feridas Delray na Flórida, Laurie McNichol, MSN, RN, CWOCN, CWON-AP, do Cone Health em Greensboro, NC, Lynn Moore, RDN, do Nutrition Systems, Mississippi e Mary Sieggreen, MSN, CNS, NP, CVN, do Centro Médico de Detroit, Presidente do NPUAP.

As Lesões por Pressão são categorizadas para indicar a extensão do dano tissular. Os estágios foram revisados com base nos questionamentos recebidos pelo NPUAP dos profissionais que tentavam diagnosticar e identificar o estágio das lesões. Ilustrações dos estágios das lesões por pressão foram também revisadas e estão disponíveis no site do NPUAP, sem custo (http://www.npuap.org/resources/educational-and-clinical-resources/pressure- injury-staging-illustrations/)

O sistema de estadiamento atualizado inclui as seguintes definições:

Lesão por Pressão:

Lesão por pressão é um dano localizado na pele e/ou tecidos moles subjacentes, geralmente sobre uma proeminência óssea ou relacionada ao uso de dispositivo médico ou a outro artefato. A lesão pode se apresentar em pele íntegra ou como úlcera aberta e pode ser dolorosa. A lesão ocorre como resultado da pressão intensa e/ou prolongada em combinação com o cisalhamento. A tolerância do tecido mole à pressão e ao cisalhamento pode também ser afetada pelo microclima, nutrição, perfusão, comorbidades e pela sua condição.

Lesão por Pressão Estágio 1: Pele íntegra com eritema que não embranquece

Pele íntegra com área localizada de eritema que não embranquece e que pode parecer diferente em pele de cor escura. Presença de eritema que embranquece ou mudanças na sensibilidade, temperatura ou consistência (endurecimento) podem preceder as mudanças visuais. Mudanças na cor não incluem descoloração púrpura ou castanha; essas podem indicar dano tissular profundo.

Lesão por Pressão Estágio 2: Perda da pele em sua espessura parcial com exposição da derme

Perda da pele em sua espessura parcial com exposição da derme. O leito da ferida é viável, de coloração rosa ou vermelha, úmido e pode também apresentar-se como uma bolha intacta (preenchida com exsudato seroso) ou rompida. O tecido adiposo e tecidos profundos não são visíveis. Tecido de granulação, esfacelo e escara não estão presentes. Essas lesões geralmente resultam de microclima inadequado e cisalhamento da pele na região da pélvis e no calcâneo. Esse estágio não deve ser usado para descrever as lesões de pele associadas à umidade, incluindo a dermatite associada à incontinência (DAI), a dermatite intertriginosa, a lesão de pele associada a adesivos médicos ou as feridas traumáticas (lesões por fricção, queimaduras, abrasões).

Lesão por Pressão Estágio 3: Perda da pele em sua espessura total

Perda da pele em sua espessura total na qual a gordura é visível e, frequentemente, tecido de granulação e epíbole (lesão com bordas enroladas) estão presentes. Esfacelo e /ou escara pode estar visível. A profundidade do dano tissular varia conforme a localização anatômica; áreas com adiposidade significativa podem desenvolver lesões profundas. Podem ocorrer descolamento e túneis. Não há exposição de fáscia, músculo, tendão, ligamento, cartilagem e/ou osso. Quando o esfacelo ou escara prejudica a identificação da extensão da perda tissular, deve-se classificá-la como Lesão por Pressão Não Classificável.

Cardioversor X Desfibrilador

Vamos lá galerinha!

Rapidamente quero deixar aqui as diferenças básicas entre a cardioversão e a desfibrilação

Desfibrilador

O uso do desfibrilador promove uma aplicação de corrente elétrica não sincronizada ao músculo cardíaco. O choque despolariza em conjunto todas as fibras musculares do miocárdio, tornando possível a reversão de arritmias graves como a TV e a FV, permitindo ao nó sinusal retomar a geração e o controle do ritmo cardíaco.

Cardioversor

No uso do cardioversor,é aplicado choque elétrico de maneira sincronizada, assim, o paciente deve estar monitorado no cardioversor e este deve estar com o botão de sincronismo ativado, pois a descarga elétrica é liberada na onda R, ou seja, no período refratário.
Usado para:
> adquirir rítmo sinusal.
> Taquiarritmias com instabilidade hemodinâmica.

Cálculo de medicação

Pode ser resolvido na maioria das situações,pela utilização da regra de três. Essa regra nos ajuda a descobrir o valor de uma determinada grandeza que está incógnita.
Normalmente temos 4 itens mas só sabemos 3, montamos a conta de jeito que conseguimos descobrir esse item desconhecido.

Uma regra de ouro é sempre usar os mesmo tipos de medida, se a prescrição está em micrograma e a apresentação está em grama, você vai precisar converter um dos dois para que fique no mesmo tipo do outro, ou deixa os dois em grama ou deixa os dois em micrograma, senão o resultado não vai dar certo.

Para aplicação da regra de três, são necessários algumas precauções prévias:
As grandezas proporcionais dos termos devem estar alinhadas e o raciocínio deverá ser encaminhado para se descobrir uma incógnita por vez.
Podemos aplicar regra de três quantas vezes for necessário com os termos variáveis até se conseguir o resultado desejado.

A disposição dos elementos para regra de três deve ser da seguinte forma:
1ª linha -> colocar a informação
2ª linha -> colocar pergunta

Em uma ampola de dipirona tenho 2 ml de solução. Quantos ml de solução tenho em três ampolas?

Não se preocupe se não entendeu bem ainda, com os exemplos de abaixo vamos esclarecer melhor. Mais uma vez o mesmo exemplo acima, do mesmo jeito só que mais resumido.

1ª passo:

Organizar a informação na primeira linha e a pergunta na 2ª linha,com o número de ampolas de um lado e ml do outro:

1º linha informação:  1 (ampola)----------- 2 (ml)
2º linha pergunta:     3 ( ampola) ----------- X (ml)

2ª passo:

1 x X = 2 x 3

3ª passo: 

X = ( 2x3) : 1 =  6ml
resposta: em 3 ampolas há 6ml de dipirona.  

 

2ª EXEMPLO

Se 1ml contém 20 gotas,quantas gotas há em um frasco de sf 0,9% de 250ml?

1ª passo:

1ml ----- 20 gotas
250ml ---- x gotas

2ª passo:

1 x X = 20 x 250, X = 5.000 gotas
resposta: 250 ml contém 5.000 gotas.

3º EXEMPLO

Foi prescrito 1g de cloranfenicol v.o.
Quantos comprimidos de 250mg devo administrar?
Esse é um dos casos da regra de ouro do começo do artigo, temos que deixar os dois do mesmo jeito ou vão ser grama ou vão ser micrograma.
Vamos converter tudo para grama, assim não trabalhamos com virgulas.

Pré passo

1g (grama) é igual a 1000 mg (micrograma) então nossa 1 grama passa a ser 1000micrograma, é a mesma coisa que trocar 6 por meia dúzia porém, se não fizermos isso o cálculo não funciona, lembre o mesmo formato de medida, um em baixo do outro.

1ª passo

1cp ------ 250mg
x cp -----1000mg ( nossa  antiga 1 grama)

2ª passo

250 x X = 1 x 1000

3ª passo

X = 1.000 : 250 então X= 4 cp
resposta: devo administrar 4 comprimidos de 250mg.  

3º EXEMPLO

Binotal 500mg v.o. de 6/6h.

Apresentação do binotal 250mg em comprimidos.

 

500mg ------- X comprimido

250mg ------- 1 comprimido

250 x X = 500 x 1
X= 500/250
X= 2
resposta: serão administrado 2 comprimidos.

4º EXEMPLO

Garamicina de 40mg im de 12/12h.
Apresentação da garamicina e de 80mg ampola de 2ml.

40mg ---------- X ml
80mg --------- 2 ml

80 x X = 40 x 2
X = 80/80
X = 1
Resposta: será administrado 1ml, ou seja, 1/2 ampola.

 

5º EXEMPLO

Glicose 20g i.v. de 12/12h
Apresentação glicose 50%, ampola de20 ml.
Nesse exemplo vamos usar a mesma regra para chegar a solução, mas precisamos lembrar antes que o % “por cento” significa que existe tanto para cada 100 partes, ou seja 50% quer dizer que em 100ml do solvente temos 50 gramas do soluto.
50% = 50g ------- 100 ml

Uma regra de 3 indica quantas gramas de glicose teremos em nossa ampola
50G ------- 100 ML
X G ------- 20 ML

100 x X = 50 X 20
X= 1000/100
X= 10G

PORTANTO, DENTRO DA AMPOLA DE 20ML DE GLICOSE 50% HÁ 10g de glicose. O PRÓXIMO PASSO É CALCULAR QUANTOS ML SERÃO USADOS.

10G ----------- 20ML
20G ---------- X ML
10 x X = 20 X 20
X = 400/10
X = 40 ML

RESPOSTA: SERÃO ASPIRADOS 40 ML; OU SEJA, 2 AMPOLAS.

Acesse também Cálculo de gotejamento

Superbactérias

A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) faz alerta sobre superbactérias. Foi confirmada a presença de bactérias portadoras do gene mcr-1 no país. Esse gene consegue torná-las imunes a Colistina, uma classe de antibióticos considerada como a última arma para combater bactérias multirresistentes.

Foram confirmados no Brasil até o momento três pacientes infectados pela bactéria Escherichia coli, portadora da mutação. Dois casos em São Paulo e um no Rio Grande do Norte. Há ainda outros três casos em análise, no Instituto Adolfo Lutz, de São Paulo.

No documento, a Anvisa reforça a necessidade de equipes de saúde ficarem atentas sobre o risco, lista quais medidas necessárias para diagnóstico e quais providências devem ser adotadas no caso de confirmação da presença de bactérias portadoras desse gene. O comunicado de risco será encaminhado para todos os hospitais com leitos de unidade de terapia intensiva.

Segundo a gerente do setor de Vigilância e Monitoramento da Anvisa, Magda Machado de Miranda, o órgão está preocupado. “Uma das últimas armas que temos para combater infecções multirresistentes pode se tornar também inútil. Ficaríamos sem opção terapêutica.” Ela chamou a atenção para outro risco relacionado ao gene mcr-1. “Seu poder de transmissão é muito alto. Há possibilidade de ele se transferir de uma espécie bacteriana para outra”, revelou Magda.

O gene mcr-1 foi descoberto na China, mas países da Europa, África e Ásia já confirmaram a presença de bactérias com essa mutação. “O gene não significa, por si só, que a bactéria será multirresistente”, explicou o gerente de tecnologia e serviços de saúde, Diogo Soares. Ele compara o gene mcr-1 a uma armadura, que pode ser usada para proteger a bactéria do ataque de antibióticos. “A ferramenta está disponível. Basta agora que a bactéria faça uso da nova proteção.”

A Colistina é uma classe de antibióticos que, por ser muito tóxica, deixou de ser receitada para pacientes. Justamente por não ser indicada, ela se preservou de um fenômeno que ocorreu com outras classes de antibióticos, a redução da eficácia. Usadas de maneira incorreta ou indiscriminada, outras classes de antibiótico foram aos poucos dando “pistas” para que bactérias conhecessem seus mecanismos de ação e desenvolvessem mecanismos de proteção tornando-se resistentes.

Diante do fenômeno, a Colistina foi resgatada e voltou a ser usada, há pouco mais de uma década. O fato de mecanismos de resistência à Colistina ter surgido tão pouco tempo depois do seu retorno aos hospitais é atribuído a seu uso veterinário. Ao longo desses últimos anos, essa classe de antibióticos foi usada como promotora de crescimento de animais. “Talvez o gene resistente tenha surgido em outros ambientes, sem ser o hospitalar”, afirmou Soares.

Fonte: Estadão; Correio braziliense; G1

Diretrizes de 2015 da American Heart Association - AHA

Vou falar um pouco sobre as principais atualizações feitas nas Diretrizes de 2015 da American Heart Association (AHA).

O atendimento da situação de parada cardiorrespiratória (PCR) é descrito na literatura como Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP), que compreende uma sequência de manobras e procedimentos destinados a manter a circulação cerebral e cardíaca e garantir a sobrevida do paciente.

Sinais clínicos da Parada Cardiorrespiratória - PCR

- Ausência de Pulso;
- Inconsciência;
- Apneia ou respiração agônica (gasping).

Segundo DataSUS, no Brasil 35% das mortes são por causas cardiovasculares, resultando em 300 mil óbitos/ano.

Causas de PCR

- Hipóxia;
- Hipercalemia e Hipocalemia;
- Hipovolemia;
- Hipotermia;
- H+ acidose metabólica
- Tamponamento cardíaco;
- Pneumotórax hipertensivo;
- Tromboembolismo pulmonar;
- Trombose de coronária;
- Intoxicação

Uma das alterações propostas pelas Diretrizes da American Heart Association (AHA) 2015 foi à utilização de “Cadeias de Sobrevivência” distintas para pacientes que sofrem uma Parada Cardiorrespiratória no ambiente intra-hospitalar (PCRIH) ou Parada Cardiorrespiratória em ambiente extra-hospitalar (PCREH)

RCP aplicada por Socorrista Leigo

Resumo dos principais pontos de alteração:

- Os elos fundamentais da cadeia de sobrevivência de adultos no ambiente extra-hospitalar permaneceram inalterados com relação a 2010, com ênfase contínua no algorítmo universal simplificado do Suporte Básico de Vida (SBV) para adultos;
- O Algorítmo do SBV/Adulto foi modificado de modo a refletir o fato de que os socorristas podem ativar o serviço de médico emergência (ou seja, via telefone celular) sem sair do lado da vítima;
- Deu-se mais ênfase à rápida identificação de possível PCR por parte dos atendentes, com disponibilização imediata das instruções de RCP para a pessoa ao telefone (ou seja, RCP orientada pelo atendente).
- A sequência recomendada para um único socorristafoi confirmada: o único socorrista deve iniciar as compressões torácica antes de aplicar as ventilações de resgate (C-A-B em vez de A-B-C), para reduzir o tempo até a primeira compressão. O único socorrista deve iniciar a RCP com 30 compressões torácicas seguidas por duas respirações.
- Tem-se dado ênfase permanente nas características de uma RCP de alta qualidade: comprimir o tórax com frequência e profundidade adequadas, permitir o retorno total do tórax após cada compressão, minimizar interrupções nas compressões e evitar ventilação excessiva.
- A velocidade recomendada para as compressões torácicas é de 100 a 120/min (atualizada em relação ao mínimo de 100/min).
- A recomendação confirmada para a profundidade das compressões torácicas em adultos é de, pelo menos, 2 polegadas (5 cm), mas não superior a 2,4 polegadas (6 cm).
- Pode-se considerar a administração de naloxona por transeuntes, em casos de suspeita de emergências potencialmente fatais associadas a opioides.

Estas alterações têm como objetivo simplificar o treinamento de socorristas leigos e enfatizar a necessidade de aplicar compressões torácicas o quanto antes em vítimas de PCR.


RCP: SBV aplicado por Profissionais de Saúde

Resumo dos principais pontos de alteração:

- Equipes integradas por socorristas bem trinados podem usar uma abordagem coreografada que execute várias etapas e avaliações simultaneamente, em vez do modo sequencial utilizado por socorristas individuais (por exemplo, um socorristas ativa o serviço médico de emergência, enquanto outro começa as compressões torácicas, e um terceiro fornece ventilação ou busca dispositivo bolsa-válvula-máscara para ventilações de resgate, e um quarto busca e prepara o desfibrilador).
- Tem-se dado maior ênfase em RCP de alta qualidade, que utiliza metas de desempenho (com frequência e profundidade de compressão torácica adequadas, permitindo retorno total do tórax entre as compressões, minimizando interrupções nas compressões e evitando ventilação excessiva).
- A frequência das compressões foi modificada para o intervalo de 100 a 120 por minuto;
- A profundidade das compressões em adultos foi modificada para pelo menos 2 polegadas (5 cm), mas não deve ser superior a 2,4 polegadas (6 cm).
- Para que haja retorno total da parede do tórax após cada compressão, os socorristas devem evitar apoiar-se no tórax entre as compressões.
- Os critérios para minimizar as interrupções são esclarecidos, com a maior meta possível na fração de compressões torácicas, com alvo de pelo menos 60%.
- Em locais onde os sistemas de SME já adotaram conjuntos de procedimentos que envolvem compressões torácicas contínuas, o uso de técnicas de ventilação passíve pode ser considerado parte desse conjunto para vítimas de PCREH.
- Em pacientes com RCP em curso e uma via aérea avançada instalada, recomenda-se uma frequência de ventilação simplificada de 1 respiração a cada 6 segundos (10 respirações por minuto).

Principais mudanças do ACLS 2015 em relação a sua edição prévia (2010) no âmbito Hospitalar

Vasopressina: Provavelmente a mudança de maior repercussão, a vasopressina foi definitivamente retirada do protocolo do ACLS. O motivo foi por mera simplificação de conduta, visto que a vasopressina não oferece vantagem alguma em relação à adrenalina, nem mesmo em associação. Portanto, não há motivos de mantê-la no protocolo;

Adrenalina precocemente: Outra mudança no protocolo é quanto a recomendação de início precoce de adrenalina, tão logo a droga esteja disponível em pacientes com ritmo não-chocável, a mesma deve ser administrada, visto que estudos demonstraram melhores desfechos na administração precoce da droga;

Ventilação durante RCP: A ventilação com via aérea avançada foi simplificada, recomendando-se a realização de 10 ventilações por minuto, ou seja, 1 ventilação a cada 6 segundos;

Capnografia: A capnografia, já inclusa em 2010 no protocolo, para monitorização da ressuscitação, agora é recomendada como um sinal prognóstico objetivo para determinação de quando parar a ressuscitação. Em pacientes com via aérea avançada, um ETCO2 de até 10 mmHg na capnografia após 20 minutos de ressuscitação indica baixíssima probabilidade de sucesso, podendo ser levado em consideração para a determinação do fim dos esforços;

RCP com CEC: Embora a evidência ainda seja pequena, já pode ser recomendado o uso de circulação extracorpórea para ressuscitação em pacientes que não responderam à ressuscitação convencional e que possam apresentar algum benefício, como pacientes que aguardam transplante cardíaco;

Antiarrítmicos pós-PCR FV/TVSP: Também carecendo de evidências fortes, o uso de betabloqueadores e lidocaína está indicado após o retorno a circulação espontânea em paradas por fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso;

Benefício do corticoide: Pode parecer contraditório, porém uma nova recomendação (com nível de evidência baixo por estar baseado em apenas um estudo) indica o benefício de se usar a combinação vasopressina 20 U + adrenalina 1 mg a cada 3 minutos, associando no primeiro ciclo uma dose de metilprednisolona 40 mg. Seguindo esta recomendação, deve-se manter hidrocortisona 300 mg/dia por 7 dias após retorno de circulação espontânea.


Referências:
Guidelines 2015. Destaques da American Heart Association 2015. Atualização das Diretrizes de RCP e ACE. 

Tratamento da intolerância a lactose com imunoterapia

O Centro Cochrane do Brasil traduziu o resumo de uma revisão sistemática que avaliou se a imunoterapia pode ajudar a evitar os sintomas da alergia ao leite de vaca. A imunoterapia é um tratamento para vários tipos de alergia que recomenda a ingestão ou contato com o alérgeno (a substância que provoca alergia) em minúsculas quantidades em intervalos regulares, de forma que o sistema imunológico passe a ver aquilo que causa a alergia (no caso, o leite) de outra forma e deixe de reagir tão fortemente, até que seja possível tomar uma porção completa de leite (no caso, um copo). A revisão mostrou que realmente a imunoterapia oral pode ajudar a maioria das crianças alérgicas a tolerarem um copo de leite, desde que continuem bebendo esta quantidade todos os dias. 

Leia mais em http://brazil.cochrane.org/news/tratar-alergia-ao-leite-ingerindo-pequenas-doses-di%C3%A1rias-pode-funcionar


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Controlar a glicemia de forma rígida reduz complicações

Controlar a glicemia de forma rígida  de fato reduz bastante as complicações do diabetes, conforme mostrou uma revisão sistemática da Cochrane. O trabalho comparou pessoas com diabetes do tipo 1 que faziam um controle convencional da glicemia com outras que tinham metas mais rígidas a cumprir, para ver se a maior fiscalização da glicemia seria realmente benéfica — ou se seria somente um trabalho a mais. O estudo envolveu mais de 2 mil pessoas em vários países e mostrou que quem controla melhor a glicemia tem muito menos nefropatia (doença no rim), retinopatia e neuropatia.

Leia mais em: http://brazil.cochrane.org/news/controlar-glicemia-de-forma-r%C3%ADgida-reduz-complica%C3%A7%C3%B5es