Tipos de bloqueios AV

Bloqueios Atrioventriculares (BAV) - Bradiarritmias

•É um distúrbio na condução dos impulsos atriais para os ventrículos. Esses bloqueios elétricos detém a passagem de estímulos
•Cria um retardo do impulso ao nível do nó AV, produzindo uma pausa maior que a normal antes da estimulação dos ventrículos

•Causas: degeneração do sistema de condução, cardiopatias isquêmicas, cardiomiopatias e intoxicação digitálica.
•O intervalo PR é medido do início da onda P até o início do complexo QRS e deve medir no máximo 0,20 seg.
•A demora do bloqueio AV prolonga o intervalo PR por mais de 1 quadrado grande, ou seja, mais de 0,20 seg.

BAV de 1º grau
BAV de 2º grau  - Mobitz I
                           - Mobitz II
BAV de 3º grau


Bloqueio Átrio-Ventricular do 1º Grau

•Demora mais tempo para que cada impulso atrial chegue aos ventrículos
•Se caracteriza por: ritmo regular, ondas P, QRS e T normais e intervalo PR fixo e prolongado além de 0,20 seg
•Significado clínico: Na maioria das vezes não produz sintomas.
•Pode ocorrer em indivíduos normais com excesso de tônus vagal (aumento do retardo)
•Não é necessário tratamento

Bloqueio Átrio-Ventricular do 2º Grau

•Alguns dos impulsos atriais não são conduzidos para os ventrículos.
•Resulta num QRS “desaparecido” – ausência de QRS no ECG
•Tipos: Mobitz I – Wenckebach
            Mobitz II

Bloqueio Átrio-Ventricular do 2º Grau – Mobitz I - Wenckebach

•Caracteriza-se por:
•Prolongamento excessivo do intervalo PR até que um complexo QRS desaparece.
•Encurtamento do intervalo R-R
•Ritmo irregular, intervalo PR variável
•Configuração normal da onda P e QRS.
•Significado clínico: causado por intoxicação digitálica, cardiomiopatias e cardiopatia isquêmica.
•A maioria consegue manter Débito Cardíaco adequado e não necessita de marcapasso .
•Pacientes sintomáticos: podem requerer o uso de marcapasso temporário → marcapasso definitivo (se refratariedade)
Aumento progressivo do intervalo P-R, até que não há condução ventricular

Bloqueio Átrio-Ventricular do 2º Grau – Mobitz II

•Menos comum que o Mobitz I
•Bloqueio eventual de um impulso atrial no feixe de his ou nos ramos, resultando num QRS desaparecido
•O bloqueio se dá num ponto mais baixo do que o nó AV (his ou ramos) então o QRS pode estar prolongado e alargado.

•Como o bloqueio é eventual o intervalo PR dos batimentos são idênticos.
 
Características:

•Ritmo regular com períodos de irregularidades causada pelo bloqueio do QRS.
•QRS alargados, causados pelo retardo intraventricular.
•Intervalo PR constantes
•Tratamento: Marcapasso definitivo
Onda P não conduz a cada 2 estímulos ou mais
Classificação:(1:1, 2:1, 3:1)

Bloqueio Átrio-Ventricular Total ou do 3º Grau

•Não há condução de qualquer impulso atrial para os ventrículos. Impede que os impulsos atriais determinem o ritmo dos ventrículos
•Sempre que o marcapasso primário (NSA) não consegue determinar o ritmo ventricular surge o marcapasso secundário (junção Av ou purkinge)
•A freqüência de disparos dos focos ectópicos dependem das automaticidades próprias (NAV: 60-40bpm, purkinge: 30bpm)
•Conhecido como dissociação átrio-ventricular = a freqüência atrial não interfere na ventricular
•Átrios e ventrículos se tornam totalmente independentes.
•P não tem relação com o QRS

Características:

•Freqüência atrial regular
•Dissociação atrioventricular (não há relação P com QRS)
•Freqüência ventricular regular, que em geral é bradicárdico
•Tratamento: marcapasso definitivo
•Significado clínico:
•Idoso: degeneração crônica do sistema de condução
•Mesmas causas anteriores.
•Leva a uma grave anormalidade por surgimento de marcapassos ectópicos que produzem bradicardia severa.
•O débito cardíaco diminui e há hipoperfusão de órgãos vitais.
As ondas P não conduzem os complexos QRS
 Dissociação átrio-ventricular

Sistema de condução elétrico cardíaco

• O coração produz e conduz seu próprio estímulo elétrico, fazendo com que as células musculares se contraiam durante a passagem desse estímulo
• Automatismo: propriedade cardíaca de gerar estímulos próprios.
• Condutibilidade: propriedade das células cardíacas de conduzirem estímulos elétricos recebidos

RITMO

• Determine a distância entre um QRS e outro e daí deduza se ele é rítmico ou arrítmico
• É sinusal?
• Normalmente é rítmico e com FC de 60- 100 bpm

FREQUÊNCIA CARDÍACA

• Lembre dos números mágicos: 300 – 150 – 100 – 75 – 60 – 50.
• Eles representam a FC para o Nº de quadrados grandes

Conceitos básicos em cirurgia

Antissepsia X Assepsia

Assepsia foi definida pelo Ministério da Saúde como conjunto de medidas utilizadas para impedir a
penetração de microorganismos em local que não os continha.
Conforme a definição, a prática da assepsia se utiliza de meios apropriados para impedir a introdução
de microorganismos no organismo. Ela difere da antissepsia, pelo fato de não empregar agentes
terapêuticos.
Neste contexto, os profissionais de saúde utilizam medidas de assepsia para evitar, direta ou indiretamente, a transmissão de microorganismos.
Antissepsia consiste na utilização de produtos (microbicidas ou microbiostáticos) sobre a pele ou mucosa com o objetivo de reduzir os microorganismos em sua superfície.
(ANVISA).

Os conceitos parecem simples, mas se pararmos para pensar nas atividades desenvolvidas no dia-a-dia com nossos pacientes percebemos em quais a antissepsia precisa estar presente.
Vários são os produtos utilizados, dentre eles destacamos o iodo povidona PVPI, o qual é muito utilizado na antissepsia e degermação. Porém, os diferentes tipos de PVPI são utilizados em diferentes superfícies.


O antisséptico clorexidine aquoso faz a antissepsia, antes de procedimentos invasivos, com um tempo de ação residual de 5 a 6 horas. Já o álcool a 70% glicerinado tem ação imediata e faz a antissepsia de procedimentos que não necessitam de efeito residual por serem de curta duração.
A antissepsia das mãos: em unidades de terapia intensiva, berçário de alto risco, unidades de transplantes, hematologia e na realização de pré e de pós procedimentos e exames invasivos deve ser realizada utilizando-se a mesma técnica de higienização das mãos, incluindo os antebraços, porém, usando os antissépticos acima citados.

Observação:

Ao utilizar PVPI ou clorexidine não utilizar álcool a 70% imediatamente após, pois este inativa a ação residual dos mesmos. O uso do PVPI é contra indicado em recém-nacidos e grandes queimados devido a sua absorção transcutânea de iodo, podendo acarretar hipertireoidismo. A clorexidine deve ser utilizada em caso de pacientes ou funcionários alérgicos ao iodo.

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Cuidados com feridas

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Exemplo de cálculo

Foi prescrito Vancomicina 16mg diluída em SG5% 10ml, de 6/6h. temos frasco/ampola de 500mg.
Diluir o frasco em 5ml e tirar dessa solução 100mg. Rediluir em 9ml de AD. Quantos ml irei administrar?

Primeiro passo: é como se você fosse pegar o frasco que você tem, que é de 500mg e fazer outro frasco que contenha 100mg, para só depois, retirar o que o médico está pedindo. Como o medicamento é para criança tem que ser bem diluído!

Então vamos lá.

(Diluição)

500mg ---------- 5ml
100mg -------- X
5X = 1.5
X = 5/5 = 1ml

Bom, fiz um frasco agora que tem 100mg e 1 ml
Agora sim, vamos tirar a prescrição médica.

(Rediluição)

100mg ---------- 10ml (1ml da solução que preparei + 9ml de AD)
16mg --------- X
100X = 16.10
X = 160/100
X = 1,6ml.

Vou diluir o rocefim de 500mg em 5ml de AD, retirar 1ml dessa solução e rediluir em 9ml de AD. Vou retirar dessa rediluição 1,6ml e administrar conforme PM.

Sistema cardiovascular

SISTEMA CARDIOVASCULAR

O sistema cardiovascular ou circulatório é uma vasta rede de tubos de vários tipos e calibres, que põe em comunicação todas as partes do corpo.         

Dentro desses tubos circula o sangue, impulsionado pelas contrações rítmicas do coração.

Os principais componentes do sistema circulatório são: coração, vasos sangüíneos, sangue, vasos linfáticos e linfa.

• Fatores que aumentam a freqüência cardíaca
• Fatores que diminuem a freqüência cardíaca
• Queda da pressão arterial: inspiração excitação,raiva,dor, hipóxia,exercício, adrenalina,febre.
• Aumento da pressão arterial expiração tristeza

  

ESTRUTURA E FUNÇÃO CARDÍACA

• Coração: órgão muscular oco
• Localização: centro do tórax, sobre o diafragma, ocupa espaço entre os pulmões, pesa aproximadamente 300gr.
• Função: Bombear o sangue para os tecidos, suprindo de oxigênio e nutrientes e retirando dióxido de carbono e produtos da degradação metabólica.
• A direita: Volume ejetado para os pulmões
• A esquerda: volume ejetado para a aorta – todo o organismo.
• Ação propulsora do coração: contração sistólica (sístole) e relaxamento (diástole) da parede muscular.
• Freqüência cardíaca: 60 a 100 bat/min / 70ml de cada ventrículo por batimento / débito total aproximadamente 5l/min.

ANATOMIA

• Espaço torácico entre dois pulmões: mediastino cujo maior parte é ocupada pelo coração, que é envolvido pelo pericárdio.

• Câmaras Cardíacas: átrio e ventrículo à direita e esquerda, parede entre as câmaras cardíacas: septo

• Ventrículo ejeta sangue para as artérias
• Átrio recebe sangue das veias.

• Rotação do coração:

ù Ventrículo direito – anteriormente baixo do esterno

ù Ventrículo esquerdo – posteriormente responsável pelo batimento apical.

• Válvulas

ù Atrioventriculares – tricúspide – entre o átrio esquerdo ventrículo direito mitral entre átrio e ventrículo esquerdos.

ù Semilunares – entre cada ventrículo e sua artéria

                                        Pulmonar – entre ventrículo direito e artéria pulmonar

                                        Aórtica – entre ventrículo esquerdo e aorta.

• Artérias coronarianas:

ù Origina-se da aorta

ù Fornece sangue ao músculo cardíaco

ù Coração utiliza 70 a 80% oxigênio liberado pelas artérias coronarianas

ù Outros órgãos: um quarto do oxigênio oferecido.

• Músculo cardíaco (miocárdio):

ù Tecido muscular especializado que compõe a parede do coração

ù Controle involuntário

ù Revestimento interno : endocárdio

ù Superfície externa: epicárdio.

Funções do Sistema Cardiovascular

ØTransporte de gases

Ø Transporte de nutrientes

Ø Transporte de resíduos metabólicos

Ø Transporte de hormônios

Ø Transporte de calor

Ø Distribuição de mecanismo de defesa

Ø Coagulação sangüínea

EXAMES

• Eletrólitos séricos

ù Sódio (Na) á Hipernatremia: déficit hídrico

ù Sódio (Na) â Hiponatremia: excesso de líquido

ù Cálcio (Ca) á Hipercalcemia ou â Hipocalcemia; arritmias

ù Potássio ( K) Indicação função renal: á Hipercalemia ou â Hipocalemia: Precipita a fibrilação ventricular ou parada cardíaca.

• Eletrocardiografia
• Radiografia do tórax
• Cateterismo Cardíaco
• Angiografia
• Ecocardiografia

ANGIOPLASTIA

ž  O que é?

É uma técnica que utiliza um minúsculo balão inflado dentro da artéria obstruída com placas de gordura e sangue, além de uma minitela de aço que, aberta, facilita a passagem do sangue.

ž  1983 nos EUA e chegou ao Brasil na década passada. Agora, os pacientes também recebem, durante a operação, uma substância que impede o reinfarto.

ž  O abciximab torna mais eficiente a cirurgia e reduziu para 4% a mortalidade entre infartados atendidos em hospitais.

Ø Angioplastia Coronariana:

É uma técnica que utiliza um minúsculo balão inflado dentro da artéria obstruída com placas de ateroma e sangue (pode ser utilizado Stent – prevenir risco de reestenose), minitela de aço que, aberta, facilita a passagem do sangue para o miocárdio.

Identificada a área obstruída, coloca-se um fio através do cateter. Há um balão vazio nesse fio, que é inflado no local de bloqueio, esmagando as placas de ateroma que provocaram a obstrução, o balão quando cheio, além de esmagar a placa de obstrução, monta o stent. Que fixa na parede interna da artéria e impede que esta se feche.

ðO balão que acompanhou o fio durante a angioplastia é esvaziado e retirado da artéria. Mas o stent permanece, e o sangue volta a circular normalmente.

ðDepois, o fio é retirado junto com o tubo do cateter que lhe deu passagem. 

Uma evolução: o stent (tela de aço inoxidável) acompanha o balão e consegue aumentar a eficácia do procedimento.

ž Identificada a área obstruída, coloca-se um fio através do cateter. Há um balão vazio nesse fio, que é inflado no local de bloqueio, esmagando as placas que provocaram o entupimento. Uma evolução: o stent (tela de aço inoxidável) acompanha o balão e consegue aumentar a eficácia do procedimento.

ž Além de esmagar a placa de obstrução, o balão, quando cheio, monta o stent. A tela de aço, já montada, cola na parede interna da artéria e impede que esta se feche.

ž O balão que acompanhou o fio durante a angioplastia esvazia e é retirado da artéria. Mas o stent permanece. No momento em que o balão seca, o sangue volta a circular normalmente.

ž Depois de instalado o stent, o fio é retirado junto com o tubo do catéter que lhe deu passagem. As chances de sucesso da angioplastia com stent chegam a 98%.

Restrições: não pode ser usada em:

ž  Pessoas com mais de 80 anos;

ž  Pacientes que sofrem de doenças hemorrágicas, pois o remédio impede a coagulação;

ž  Quem fez a cirurgia nos últimos 6 meses;

ž  Quem sofreu avc nos últimos dois anos.

O cateterismo é o primeiro passo. Para ver o local da obstrução, é inserido um cateter (tubo com um visor) que identifica até onde o sangue ainda chega dentro da artéria.

CIRURGIAS CARDÍACAS

Todas as cirurgias realizadas no Coração ou na Artéria Aorta

Existem vários tipos de Cirurgia Cardíaca, as mais comuns:

ü A- Revascularização do Miocárdio (Pontes de Safena)

ü B- Correção de Doenças Valvares

ü C- Correção de Doenças da Artéria Aorta

ü D- Correção de Cardiopatias Congênitas

ü E- Transplante Cardíaco

ü F- Implante de Marcapasso Cardíaco

PATOLOGIAS CARDÍACAS

SOPRO DO CORAÇÃO

 É uma alteração no fluxo por problemas em uma ou mais válvulas cardíacas ou por lesões nas paredes das câmaras.

ž  Causa: febre reumática, a insuficiência cardíaca e o infarto, que podem modificar as válvulas.

ž  Sintomas: ruídos anormais, percebidos quando se ausculta o peito  e ouve um som semelhante ao de um fole. O problema pode ser diagnosticado de maneira mais precisa pelo exame de ecocardiograma, que mostra o fluxo sangüíneo dentro do coração.

ž  Tratamento: medicamentos  e intervenções cirúrgicas para conserto ou substituição das válvulas, que poderão ser de material biológico ou fabricadas a partir de ligas metálicas.

ž  Prevenção: Não há uma maneira de prevenir o sopro. Mas existem formas de evitar que ele se agrave. Para isso, é importante que você saiba se tem ou não o problema, realizando exames de check-up.

 

  

Infarto do miocárdio

É a morte de uma área do músculo cardíaco, cujas células ficaram sem receber sangue com oxigênio e nutrientes.

A interrupção do fluxo de sangue para o coração pode acontecer de várias maneiras. :

ž  A gordura vai se acumulando nas paredes das coronárias (artérias que irrigam o próprio coração). Então, basta um espasmo — provocado pelo estresse — para que a passagem da circulação se feche.

ž  entupimento - quando as placas de gordura entopem completamente a artéria, o sangue não passa.

ž  Dessa forma, as células no trecho que deixou de ser banhado pela circulação acabam morrendo.

ž  trombose.

Revascularização do miocárdio

Durante a cirurgia um vaso sanguíneo, que pode ser a veia safena (da perda), a artéria radial (do braço) e/ou as artérias mamárias (direita ou esquerda) são implantadas no coração, formando uma ponte para normalizar o fluxo sanguíneo. O número de pontes pode variar de 1 a 5, dependendo da necessidade do paciente.

ATEROSCLEROSE CORONARIANA

Acúmulo anormal de substâncias lipídicas (gordurosas) e tecido fibroso na parede vascular

Manifestações clínicas

• De acordo com o grau de estreitamento da luz arterial e obstrução do fluxo sanguíneo para o miocárdio
• Isquemia
• Angina
• Morte súbita

Prevenção

• Anormalidades do colesterol
• Fumo
• Hipertensão
• Diabete Melito

ANGINA

Síndrome clínica caracterizada por episódios de dor ou pressão na parte anterior do tórax

Causa: fluxo coronariano insuficiente

Aporte insuficiente de oxigênio para atender a uma demanda miocárdica aumentada de oxigênio em resposta ao esforço físico ou estresse emocional

Manifestações clínicas

• Dor torácica (desconforto => agonizante)
• Irradiação para pescoço, mandíbula, ombros  e braços esquerdo
• Sensação de peso, sufocação, estrangulamento
• Fraqueza e dormência nos braços
• Falta de ar

Manifestações clínicas

• Palidez
• Diaforese
• Vertigem, desmaio
• Náusea, vômito;
• Ansiedade

Observações

• Uma importante característica da angina é que ela diminui imediatamente com o repouso.
• Diabete melito
• Considerações gerontológicas

Tratamento

• Diminuir a demanda de oxigênio do miocárdio e aumentar o aporte de oxigênio
• Terapia farmacológica (nitroglicerina, bloqueadores beta-adrenérgicos, bloqueadores dos canais de cálcio, antiplaquetários e anticoagulantes)
• Administração de oxigênio

INFARTO DO MIOCÁRDIO

Processo pelo qual áreas de células miocárdicas no coração são destruídas de maneira permanente

Manifestações clínicas

• Dor súbita e contínua, apesar do repouso e medicações
• Ansiedade e agitação
• Pele fria, pálida e úmida
• FC e FR aumentadas

Tratamento

• Angioplastia
• Terapia farmacológica (trombolíticos, analgésico, inibidor da enzima conversora de angiotensina)
• Cuidados de enfermagem

EDEMA AGUDO DE PULMÃO

Acúmulo anormal de líquido nos pulmões

Manifestações clínicas

• Edema periférico
• Ansiedade e agitação
• Dispnéia, sensação de sufocação
• Pele fria, úmida e cianótica
• Pulso fraco e rápido com estase jugular
• Tosse incessante com presença de secreção rósea
• Progride para confusão e torpor

Tratamento

• Oxigenoterapia
• Morfina
• Diurético

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA (ICC)

Incapacidade do coração de bombear sangue suficiente para satisfazer as necessidades de oxigênio e nutrientes para os tecidos

Manifestações clínicas

• Perfusão tecidual inadequada
• Tonteira
• Confusão
• Fadiga, intolerância aos esforços
• Extremidades frias
• Oligúria
• Edema pulmonar

Tratamento

• Reduzir o trabalho do coração
• Aumentar força e eficiência da contração miocárdica
• Eliminar acúmulo excessivo de água corporal, ao evitar a ingesta hídrica, controlando a dieta e monitorizando a terapia com diuréticos e inibidores da enzima conversora de angiotensina
• Terapia farmacológica:
• Inibidores da ECA
• Diurético
• Digitálico
• Dobutamina
• Milrinone
• Terapia nutricional

ENDOCARDITE REUMÁTICA

Característica

            Febre reumática – doença sistêmica causada pela infecção por um estreptococo, afetando toda a articulação produzindo a poliartrite. As lesões dos tecidos não são causadas diretamente pelos microorganismos patogênicos mas representam fenômenos que ocorre em resposta ao estreptococo hemolítico, leucócitos se acumulam formando nódulos substituídos por fibrose.

Manifestações clínicas

• ICC a esquerda dispnéia, estretores e sibilos.

Tratamento

• Antibióticoterapia

ENDOCARDITE INFECCIOSA

Causas:

• Infecção das válvulas e superfície endotelial do coração causada por bactéria ou outros microorganismos.

Manifestações clínicas

• Mal estar
• Anorexia
• Emagrecimento
• Tosse
• Dores articulares e lombares
• Febre intermitente ou ausente
• Petéquias
• Cefaléia
• Isquemia transitória
• Síncopes

Tratamento

• Terapia com antimicrobianos após identificação agente (hemocultura/antibiograma)

MIOCARDITE

 

Características

            Processo inflamatório. Resulta de processo infeccioso ou dos estados de hipersensibilidade (febre reumática). Pode causar dilatação cardíaca. Trombos, infiltração celulares sanguíneas circulantes ao redor dos vasos coronarianos e entre fibras musculares e degeneração destas.

Manifestações clinicas

• Dependem tipos de infecção
• Grau de lesão miocárdica
• Capacidade de recuperação do miocárdio
• Fadiga
• Dispnéia
• Desconforto precordial
• Febre
• Taquicardíaca
• Crescimento cardíaco (com ICC)
• Bulhas fracas e alteradas.

Tratamento

• Terapia com antimicrobianos
• Repouso
• Monitorização cardíaca
• Sinas vitais
• Uso de digitálicos
• Atenção para sinais de intoxicação (arritmia, anorexia, náuseas, vômitos, bradicardia, cefaléia, diarréia e mal estar)

PERICARDITE

Características

• Inflamação do pericárdio

Causas

• Etiologia inespecíficas
• Distúrbio dos tecidos conjuntivos (lupus, artrite reumatóide, outros)
• Estados de hipersensibilidades, doença de estruturas adjacentes, doenças neoplásticas, radioterapia, traumatismos e outros.

Manifestações Clínicas

• Dor precordial
• Subclavicular
• Região cervical e escapular esquerda
• Atrito pericárdico
• Febre

Tratamento

• Determinar causa, específico.
• Alerta para tamponamento cardíaco (pressão arterial em declínio)
• Pressão venosa crescente e bulhas abafadas)
• Repouso
• Fármacos
• Meperidina ou morfina para dor
• Salicilatos
• Corticóides
• Antimicrobianos

DOENÇA VASCULAR PERIFÉRICA

As doenças vasculares periféricas são caracterizadas por uma diminuição no fluxo de sangue nos membros superiores e inferiores (especialmente nesses) devido a obstruções existentes nas artérias. As obstruções normalmente são causadas por placas de ateroma (gordura associado a células) que se depositam no interior das artérias e, gradualmente vão causando um estreitamento no seu interior e como conseqüência diminuindo o aporte de sangue e oxigênio que irriga esses membros. Os principais fatores de risco para doença vascular periférica são: hipertensão arterial, sedentarismo, fatores genéticos, aumento do colesterol sanguíneo e, principalmente, diabetes e tabagismo.

As manifestações clínicas dessa doença vão desde diminuição da temperatura ou dores/desconforto nos membros inferiores desencadeadas pelo esforço físico (caminhadas ou corridas) que aliviam com o repouso até, em casos mais graves, dor em repouso associada a alterações nas extremidades dos membros podendo levar até a amputação.

O diagnóstico da doença vascular periférica é feito de forma muito simples através da realização de medidas de pressão nos membros inferiores e superiores (chamado de índice tornozelo-braço), da ultrassonografia com dopller das artérias dos membros que pode, de acordo com seu resultado, indicar a necessidade de exames adicionais tais como arteriografia, angiotomografia ou angioressonância nuclear magnética.

A cessação do tabagismo aliada à realização de exercícios físicos regulares, controle rigoroso de pressão arterial e dos níveis de glicose são fundamentais no tratamento dessa patologia. Dependendo do grau de obstrução das artérias e dos sintomas do paciente o cirurgião vascular irá optar pelo tratamento apropriado que pode ser feito através de cirurgia convencional ou através do que chamamos de terapia endovascular (pelo uso de cateteres) sem a necessidade de cortes. Em alguns casos o uso de medicamentos associados ao

controle dos fatores de risco proporciona alívio importante dos sintomas dispensando a  necessidade de intervenção cirúrgica.

Hoje em dia consideramos a doença vascular periférica como um marcador de risco cardiovascular global e sua presença sugere fortemente a presença de tais obstruções em outros locais como as artérias coronárias (que irrigam o coração) e artérias que irrigam o cérebro aumentando o risco de infarto agudo do miocárdio e de acidente vascular cerebral (derrame cerebral).

É muito importante reconhecer precocemente os sintomas da doença vascular periférica e consultar um médico evitando assim conseqüências desastrosas e traumáticas.

Dr. Daniel Souto Silveira

 A doença vascular periférica (DVP) responsável pela insuficiência arterial é o fator mais importante relacionado a evolução de uma úlcera no pé. Em pacientes diabéticos, a arteriosclerose e a esclerose da média são as causas mais comuns da doença arterial. A arteriosclerose causa isquemia pelo estreitamento e oclusão dos vasos. A esclerose da média (esclerose de Moenckeberg) é a calcificação da camada média produzindo um conduto rígido sem, no entanto, invadir o lúmen arterial. Assim, a esclerose da média não causa isquemia, mas o conduto arterial rígido pode interferir de forma grave nas medições indiretas da pressão arterial. Finalmente, a microangiopatia não deve ser aceita como causa primaria de lesões na pele. A doença vascular periférica está presente por ocasião do diagnóstico em 8% dos pacientes diabéticos; 15% após 10 anos e 42% depois de 20 anos.

Amputação do 4 pododáctilo, necrose do halux

FISIOPATOLOGIA

        Os fatores associados a elevada prevalência de arteriosclerose são o fumo, a hipertensão e o diabetes. O acumulo de colesterol nas paredes dos vasos é o passo crucial para a aterogênese. Durante este processo, placas são formadas na camada íntima, as quais podem ulcerar e produzir subseqüente trombose. Isto estreita e obstrui as artérias reduzindo o fluxo sangüíneo (Hemorreologia) e a pressão de perfusão nos tecidos periféricos. O processo é, na sua maioria, segmentar, deixando segmentos distais, como as artérias crurais ou pedais abertas e acessíveis a reconstrução vascular. Após a obstrução arterial, algumas alterações microcirculatórias ocorrem, a menos que a obstrução seja compensada por vasos colaterais.

       A DVP pode ser considerada como um sinal da doença ateroesclerótica geral. Assim o coração e as artérias carótidas devem também ser examinadas em pacientes com DVP. Ainda não se sabe precisamente porque os pacientes diabéticos tem uma maior predisposição para desenvolver a doença ateroesclerótica vascular, mas é possível que as alterações nas lipoproteínas circulantes resultem em um perfil lipídico mais aterogênico, com baixo colesterol HDL e elevação nos triglicérides. O papel da hiperglicemia na aterogênese é ainda menos claro e aberto a suposições.

        Os fatores de risco para a instalação da DVP incluem: predisposição genética, idade, duração do diabete, fumo, hipertensão (sistólica ou diastólica), hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, hiperglicemia, obesidade de tronco, hiperinsulinemia, proteinúria, diálise e medicamentos (ex. agentes inotrópicos ou beta bloqueadores).

SINAIS E SINTOMAS DE DVP

          Quando os vasos colaterais compensam de forma adequada a obstrução da artéria, pode ser que não haja sintomas em repouso, todavia, quando a demanda pelo fluxo sangüíneo aumenta, por exemplo, durante caminhadas, pode ocorrer a claudicação intermitente. Os sintomas na fase final são dor em repouso, particularmente a noite, e ulceração ou gangrena.

1. CLAUDICAÇÃO INTERMITENTE: A palavra claudicação procede da palavra latina "claudicatio" que significa manquejar, porém os pacientes com claudicação não mancam, eles param para repousar. A dor associada a claudicação intermitente é caracterizada por cãibra ou dor contínua, freqüentemente na panturrilha. Ela ocorre ao andar e é aliviada quando a pessoa interrompe a marcha, sem a necessidade de sentar-se. A claudicação intermitente ocorre mais comumente como dor na panturrilha, porém a obstrução vascular mias alta (ex. na aorta) causará dor nas nádegas e na parte superior das coxas e freqüentemente está acompanhada de Impotência. Isso é conhecido como "Síndrome de Leriche". A obstrução das artérias ilíacas causa dor na porção inferior da coxa.
2. PÉS FRIOS: É uma queixa comum em pacientes com insuficiência vascular periférica, obrigando-os ao uso de garrafas de água quente, almofadas aquecidas e compressas úmidas quentes. Essas práticas podem ocasionar intensa queimadura do pé insensível ao calor, devido à neuropatia periférica.
3. DOR NOTURNA: É uma forma de neurite isquêmica que geralmente precede a dor em repouso. Ela ocorre a noite, já que durante o sono a circulação é geralmente do tipo central, com diminuição da perfusão das extremidades inferiores. A neurite isquêmica resultante torna-se intensa e interrompe o sono.
4. DOR AO REPOUSO: A dor em repouso, geralmente indica a presença de pelo menos duas obstruções arteriais hemodinamicamente significantes. Trata-se de uma dor persistente causada por isquemia do nervo. Apresenta picos de intensidade, piora a noite e pode requerer uso de narcóticos para seu alívio. Dores noturnas e ao repouso aliviadas quando em posição pendente. Essa posição aumenta o débito cardíaco, levando a menor perfusão das extremidades inferiores e ao alívio da neurite isquêmica.
5. AUSÊNCIA DE PULSACÕES: Caso a zona poplítea esteja obstruída, é possível que haja diferença na temperatura da pele em ambas as áreas patelares. A pele em torno do joelho, do lado isquêmico, muitas vezes é mais quente, devido aos vasos colaterais que se formam em torno da artéria poplítea obstruída.
6. PALIDEZ À ELEVAÇÃO: A palidez do pé, provocada por sua elevação e o retardo do enchimento capilar venoso são indicativos de isquemia.
7. DEMORA DO ENCHIMENTO VENOSO APÓS A ELEVAÇÃO: Normalmente o tempo de enchimento venoso e capilar é inferior a quinze segundos. Esse tempo pode ser prorrogado para minutos, quando a extremidade está gravemente isquêmica. Um tempo de enchimento capilar venoso além de quarenta segundos, indica isquemia muito grave.
8. RUBOR NA POSIÇÃO PENDENTE:
   1. As extremidades com DVP grave, apresentam rubor após a permanência em posição pendente
   2. Os pacientes com varizes também apresentam rubor na posição pendente devido a estase venosa.

        As alterações isquêmicas da pele são caracterizadas por pele fria, atrófica e brilhante, perda dos pelos no dorso dos pés e dedos, espessamento das unhas e freqüentemente infecções fúngicas. As unhas tendem a crescer mais lentamente quando a irrigação sanguínea está diminuída. A medida que se instala nova isquemia, o tecido subcutâneo se atrofia. A pele parece brilhante e rigidamente esticada sobre o pé. Pode ocorrer ulceração desses pés vulneráveis a pequenos traumatismos. A DVP contribui para a amputação ao impedir o fornecimento de oxigênio, nutriente (necessários para a cicatrização das feridas) e de antibiótico para combater a infecção.

TRATAMENTO DA DOENÇA VASCULAR PERIFÉRICA

        Em um paciente com uma úlcera no pé, a estimativa de probabilidade de cicatrização da lesão deve ser baseada em exames clínicos e, se possível, em testes não invasivos. A revascularização deve ser considerada quando:

1. A probabilidade de cicatrização for demasiadamente baixa ou se o paciente apresentar dor isquêmica persistente e em repouso.
2. A claudicação intermitente ameaça as atividades profissionais do paciente ou limita seu estilo de vida. Em todos esses casos, a árvore arterial dos membros inferiores, incluindo as artérias pedais, devem ser visualizadas.

Várias técnicas podem ser utilizadas:

1. Na maioria dos serviços, realiza-se a arteriografia do membro inferior a partir da técnica de Seldinger, combinada ou não a angiografia de subtração digital. Caso não se detectem sinais de doença vascular mais proximal, o exame pode restringir-se a uma das pernas com punção da artéria femural para limitar a quantidade do meio de contraste.
2. A arteriografia pode ser substituída ou complementada pela angiografia, pela angioressonância magnética ou exames com ecodoppler duplex. Estas técnicas, no entanto, ainda estão sob avaliação e exigem experiência. A fim de evitar a nefropatia pelo contraste, uma hidratação adequada e o controle da glicemia antes, durante e após a angiografia são obrigatórios.

        A reconstrução arterial pode ser realizada por procedimentos abertos, tais como bypass, ou mais raramente, uma tromboendarterectomia ou um procedimento intravascular geralmente utilizando-se um balão de dilatação, angioplastia transluminal percutânea. Os procedimentos intravasculares podem apenas ser realizados se as lesões arteriais forem pequenas. O bypass geralmente é requerido em oclusões longas. O uso da veia safena magna é superior aos enxertos sintéticos.

        Relatos mais recentes sugerem que a magnitude da durabilidade é semelhante tanto entre pacientes diabéticos quanto nos não diabéticos.

       O procedimento de revascularização é tecnicamente possível na maior parte dos pacientes que sofrem de isquemia crítica. Os resultados publicados, tanto a curto quanto a longo prazo, tem sido excelentes, portanto, uma abordagem mais incisiva aos procedimentos de revascularização deve ser efetuada. Sempre que uma amputação em nível maior for aventada, a opção da revascularização deve ser primeiramente considerada.

        A terapia farmacológica, tendo como alvo a manutenção da patência após a reconstrução vascular, é controversa, embora o ácido acetil salicílico (AAS) seja utilizado pela maioria dos cirurgiões vasculares. Um seguimento cuidadoso dos enxertos venosos, por meio de ecodoppler duplex, durante o primeiro ano após cirurgia, deve ser conduzido visando a detecção e a correção de estenoses progressivas, como também a prevenção de eventual oclusão. Tais medidas melhoram a patência do enxerto.

 

EMBOLIA ARTERIAL

Interrupção repentina do fluxo sangüíneo para um órgão ou parte do corpo. A interrupção ocorre quando a artéria fica bloqueada por um objeto (coágulo sangüíneo ou placa aterosclerótica) que se deslocou para a corrente sangüínea desde seu ponto de origem até um novo local.

Causas, incidência e fatores de risco:

A embolia é uma condição na qual um coágulo (ou um pedaço de placa que age como um coágulo) viaja do lugar onde se formou para um novo local no corpo. Nesse novo local o coágulo pode se alojar em uma artéria e bloquear o fluxo sanguíneo. Esse bloqueio priva os tecidos locais do recebimento de seu fluxo sanguíneo normal e de oxigênio (isquemia), condição essa que pode causar danos ou destruir, e até matar, os tecidos daquele órgão (necrose). 

A embolia arterial pode ser causado por um único êmbolo, ou por muitos. Os riscos incluem a ocorrência de fibrilação atrial, porque o fluxo sanguíneo passando pelos átrios pode ser lento o bastante para desencadear a formação de coágulos, que então podem viajar pela corrente sanguínea. Os fatores que indicam uma tendência maior para a formação de coágulos também podem estar associados a um risco maior. Entre esses fatores estão: lesão ou dano a uma parede arterial, condições hematológicas (componentes do sangue) associadas a um aumento de coagulação (como a contagem plaquetária aumentada) e outros distúrbios.

A embolia arterial pode envolver as extremidades, especialmente as pernas e pés. Alguns quadros envolvem o cérebro ou o coração, causando um derrame cerebral ou um ataque cardíaco. Os locais menos comuns para a ocorrência de embolismo são os rins, os intestinos e outras áreas.