Vou falar um pouco sobre as principais atualizações feitas nas Diretrizes de 2015 da American Heart Association (AHA).
O atendimento da situação de parada cardiorrespiratória (PCR) é descrito na literatura como Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP), que compreende uma sequência de manobras e procedimentos destinados a manter a circulação cerebral e cardíaca e garantir a sobrevida do paciente.
Sinais clínicos da Parada Cardiorrespiratória - PCR
- Ausência de Pulso;
- Inconsciência;
- Apneia ou respiração agônica (gasping).
Segundo DataSUS, no Brasil 35% das mortes são por causas cardiovasculares, resultando em 300 mil óbitos/ano.
Causas de PCR
- Hipóxia;
- Hipercalemia e Hipocalemia;
- Hipovolemia;
- Hipotermia;
- H+ acidose metabólica
- Tamponamento cardíaco;
- Pneumotórax hipertensivo;
- Tromboembolismo pulmonar;
- Trombose de coronária;
- Intoxicação
Uma das alterações propostas pelas Diretrizes da American Heart Association (AHA) 2015 foi à utilização de “Cadeias de Sobrevivência” distintas para pacientes que sofrem uma Parada Cardiorrespiratória no ambiente intra-hospitalar (PCRIH) ou Parada Cardiorrespiratória em ambiente extra-hospitalar (PCREH)
RCP aplicada por Socorrista Leigo
Resumo dos principais pontos de alteração:
- Os elos fundamentais da cadeia de sobrevivência de adultos no ambiente extra-hospitalar permaneceram inalterados com relação a 2010, com ênfase contínua no algorítmo universal simplificado do Suporte Básico de Vida (SBV) para adultos;
- O Algorítmo do SBV/Adulto foi modificado de modo a refletir o fato de que os socorristas podem ativar o serviço de médico emergência (ou seja, via telefone celular) sem sair do lado da vítima;
- Deu-se mais ênfase à rápida identificação de possível PCR por parte dos atendentes, com disponibilização imediata das instruções de RCP para a pessoa ao telefone (ou seja, RCP orientada pelo atendente).
- A sequência recomendada para um único socorristafoi confirmada: o único socorrista deve iniciar as compressões torácica antes de aplicar as ventilações de resgate (C-A-B em vez de A-B-C), para reduzir o tempo até a primeira compressão. O único socorrista deve iniciar a RCP com 30 compressões torácicas seguidas por duas respirações.
- Tem-se dado ênfase permanente nas características de uma RCP de alta qualidade: comprimir o tórax com frequência e profundidade adequadas, permitir o retorno total do tórax após cada compressão, minimizar interrupções nas compressões e evitar ventilação excessiva.
- A velocidade recomendada para as compressões torácicas é de 100 a 120/min (atualizada em relação ao mínimo de 100/min).
- A recomendação confirmada para a profundidade das compressões torácicas em adultos é de, pelo menos, 2 polegadas (5 cm), mas não superior a 2,4 polegadas (6 cm).
- Pode-se considerar a administração de naloxona por transeuntes, em casos de suspeita de emergências potencialmente fatais associadas a opioides.
Estas alterações têm como objetivo simplificar o treinamento de socorristas leigos e enfatizar a necessidade de aplicar compressões torácicas o quanto antes em vítimas de PCR.
RCP: SBV aplicado por Profissionais de Saúde
Resumo dos principais pontos de alteração:
- Equipes integradas por socorristas bem trinados podem usar uma abordagem coreografada que execute várias etapas e avaliações simultaneamente, em vez do modo sequencial utilizado por socorristas individuais (por exemplo, um socorristas ativa o serviço médico de emergência, enquanto outro começa as compressões torácicas, e um terceiro fornece ventilação ou busca dispositivo bolsa-válvula-máscara para ventilações de resgate, e um quarto busca e prepara o desfibrilador).
- Tem-se dado maior ênfase em RCP de alta qualidade, que utiliza metas de desempenho (com frequência e profundidade de compressão torácica adequadas, permitindo retorno total do tórax entre as compressões, minimizando interrupções nas compressões e evitando ventilação excessiva).
- A frequência das compressões foi modificada para o intervalo de 100 a 120 por minuto;
- A profundidade das compressões em adultos foi modificada para pelo menos 2 polegadas (5 cm), mas não deve ser superior a 2,4 polegadas (6 cm).
- Para que haja retorno total da parede do tórax após cada compressão, os socorristas devem evitar apoiar-se no tórax entre as compressões.
- Os critérios para minimizar as interrupções são esclarecidos, com a maior meta possível na fração de compressões torácicas, com alvo de pelo menos 60%.
- Em locais onde os sistemas de SME já adotaram conjuntos de procedimentos que envolvem compressões torácicas contínuas, o uso de técnicas de ventilação passíve pode ser considerado parte desse conjunto para vítimas de PCREH.
- Em pacientes com RCP em curso e uma via aérea avançada instalada, recomenda-se uma frequência de ventilação simplificada de 1 respiração a cada 6 segundos (10 respirações por minuto).
Principais mudanças do ACLS 2015 em relação a sua edição prévia (2010) no âmbito Hospitalar
Vasopressina: Provavelmente a mudança de maior repercussão, a vasopressina foi definitivamente retirada do protocolo do ACLS. O motivo foi por mera simplificação de conduta, visto que a vasopressina não oferece vantagem alguma em relação à adrenalina, nem mesmo em associação. Portanto, não há motivos de mantê-la no protocolo;
Adrenalina precocemente: Outra mudança no protocolo é quanto a recomendação de início precoce de adrenalina, tão logo a droga esteja disponível em pacientes com ritmo não-chocável, a mesma deve ser administrada, visto que estudos demonstraram melhores desfechos na administração precoce da droga;
Ventilação durante RCP: A ventilação com via aérea avançada foi simplificada, recomendando-se a realização de 10 ventilações por minuto, ou seja, 1 ventilação a cada 6 segundos;
Capnografia: A capnografia, já inclusa em 2010 no protocolo, para monitorização da ressuscitação, agora é recomendada como um sinal prognóstico objetivo para determinação de quando parar a ressuscitação. Em pacientes com via aérea avançada, um ETCO2 de até 10 mmHg na capnografia após 20 minutos de ressuscitação indica baixíssima probabilidade de sucesso, podendo ser levado em consideração para a determinação do fim dos esforços;
RCP com CEC: Embora a evidência ainda seja pequena, já pode ser recomendado o uso de circulação extracorpórea para ressuscitação em pacientes que não responderam à ressuscitação convencional e que possam apresentar algum benefício, como pacientes que aguardam transplante cardíaco;
Antiarrítmicos pós-PCR FV/TVSP: Também carecendo de evidências fortes, o uso de betabloqueadores e lidocaína está indicado após o retorno a circulação espontânea em paradas por fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso;
Benefício do corticoide: Pode parecer contraditório, porém uma nova recomendação (com nível de evidência baixo por estar baseado em apenas um estudo) indica o benefício de se usar a combinação vasopressina 20 U + adrenalina 1 mg a cada 3 minutos, associando no primeiro ciclo uma dose de metilprednisolona 40 mg. Seguindo esta recomendação, deve-se manter hidrocortisona 300 mg/dia por 7 dias após retorno de circulação espontânea.
Referências:
Guidelines 2015. Destaques da American Heart Association 2015. Atualização das Diretrizes de RCP e ACE.
quinta-feira, 13 de outubro de 2016
domingo, 25 de setembro de 2016
Tratamento da intolerância a lactose com imunoterapia
O Centro Cochrane do Brasil traduziu o resumo de uma revisão sistemática que avaliou se a imunoterapia pode ajudar a evitar os sintomas da alergia ao leite de vaca. A imunoterapia é um tratamento para vários tipos de alergia que recomenda a ingestão ou contato com o alérgeno (a substância que provoca alergia) em minúsculas quantidades em intervalos regulares, de forma que o sistema imunológico passe a ver aquilo que causa a alergia (no caso, o leite) de outra forma e deixe de reagir tão fortemente, até que seja possível tomar uma porção completa de leite (no caso, um copo). A revisão mostrou que realmente a imunoterapia oral pode ajudar a maioria das crianças alérgicas a tolerarem um copo de leite, desde que continuem bebendo esta quantidade todos os dias.
Leia mais em http://brazil.cochrane.org/news/tratar-alergia-ao-leite-ingerindo-pequenas-doses-di%C3%A1rias-pode-funcionar
Aos interessados em realizar um curso presencial, favor responder
https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSclDSuLdRlTOGo0pLCsa_pWN1h5mqoUPsfbZKTdZOjGIAteEA/viewform
Controlar a glicemia de forma rígida reduz complicações
Controlar a glicemia de forma rígida de fato reduz bastante as complicações do diabetes, conforme mostrou uma revisão sistemática da Cochrane. O trabalho comparou pessoas com diabetes do tipo 1 que faziam um controle convencional da glicemia com outras que tinham metas mais rígidas a cumprir, para ver se a maior fiscalização da glicemia seria realmente benéfica — ou se seria somente um trabalho a mais. O estudo envolveu mais de 2 mil pessoas em vários países e mostrou que quem controla melhor a glicemia tem muito menos nefropatia (doença no rim), retinopatia e neuropatia.
Leia mais em: http://brazil.cochrane.org/news/controlar-glicemia-de-forma-r%C3%ADgida-reduz-complica%C3%A7%C3%B5es
Eliminar bactéria no estômago pode reduzir chance de ter câncer
A Cochrane produziu uma revisão sistemática de estudos realizados para verificar se eliminar a bactéria, mesmo nas pessoas que não têm sintoma de gastrite, faria com que o número de pessoas com câncer gástrico diminuísse. O Centro Cochrane do Brasil traduziu o resumo desse trabalho.
Quando retirar o corticoide oral em uso prolongado?
Pacientes em uso prolongado de corticoide oral: quando e como deve ser feita a retirada gradual?
Pacientes em uso prolongado de corticoide são considerados com possível risco de supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal nas seguintes situações:
Nesses casos a redução deve ser gradual, com objetivo de prevenir o risco de recorrência da atividade da doença de base ou aparecimento dos sintomas da deficiência de cortisol devido à supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. É indicado a redução gradativa de 10 a 20% da dose, levando em consideração a conveniência e a resposta clínica do paciente.
O regime pode ser feito com redução de:
5 a 10 mg por dia por uma ou duas semanas, quando a dose em uso de prednisona for maior que 40 mg/dia de prednisona ou equivalente;
5 mg por dia por uma ou duas semanas quando a dose de prednisona estiver entre 40 a 20 mg/dia;
2,5 mg por dia por uma ou duas semanas quando a dose de prednisona estiver entre 20 e 10mg/dia;
1 mg por dia por duas a quatro semanas quando a dose de prednisona estiver abaixo de 10 mg/dia (a prednisona pode ser substituída por prednisolona solução oral, pela posologia, ou ser utilizada em dias alternados);
Pacientes com doença reumatológica podem apresentar recorrências dos sintomas da doença de base. No entanto, esses sintomas podem ser confundidos com sintomas da retirada do corticoide (artralgia e mialgia). Se os sintomas não forem graves, pode-se utilizar um AINE ou um analgésico por 7 a 10 dias. A resolução dos sintomas durante esse tempo sugere que os sintomas são relacionados à retirada. Se os sintomas não desaparecem, pode-se aumentar a dose do corticoide em 10 a 15% e manter essa dose por 2 a 4 semanas. Se não ocorrer melhora dos sintomas, será necessário dobrar a dose da prednisona. A retirada deve ser feita mais lentamente, a cada 4 semanas, ou com reduções menores (metade da dose utilizada).
Quando o desmame estiver abaixo da dose fisiológica, em torno de 7,5 mg de prednisona e eventualmente o paciente apresentar algum evento agudo como trauma, infecção ou cirurgia de grande porte, que demandar maior resposta adrenal, pode ser necessário um aumento temporário da dose. É importante fornecer ao paciente, por escrito, que este está em supressão de corticoterapia prolongada, para que, em eventual tratamento em emergência, seja usada reposição de corticoide intravenoso.
Existem duas situações que necessitam de retirada imediata do corticoide ou redução para uma dose fisiológica, ao invés de ser feito uma retirada gradual:
psicose induzida não responsiva a medicamentos antipsicóticos;
úlcera de córnea por herpes vírus, que pode evoluir rapidamente para perfuração da córnea e possibilidade de cegueira permanente.
Se a cessação imediata não puder ser feita, é recomendado utilizar a menor dose e descontinuar o uso assim que for possível.
A redução abrupta da corticoterapia, sem desmame gradual, é segura em pacientes recebendo qualquer dose de corticoide por menos de 3 semanas ou doses inferiores a 10 mg de prednisona ou equivalente em dias alternados, mesmo que por tempo mais prolongado.
Referências
GOROLL, A. H.; MULLEY JR, A. G. Primary care medicine: office evaluation and management of the adult patient. 7. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2014.
FURST, D. E.; SAAG, K. G. Glucocorticoid withdrawal. Waltham (MA): UpToDate, 2016. Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/glucocorticoid-withdrawal>. Acesso em: 14 set. 2016.
SILVEIRO, S. P.; SATLER, F. Rotinas em endocrinologia. Porto Alegre: Artmed, 2015.
Pacientes em uso prolongado de corticoide são considerados com possível risco de supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal nas seguintes situações:
- pacientes recebendo dose diárias totais maior ou igual a 10 mg de prednisona (ou outro corticoide em dose equivalente) por mais de 3 semanas;
- pacientes recebendo dose noturna maior ou igual a 5 mg de prednisona por mais de 3 semanas;
- pacientes em uso de corticoide e aparência cushingoide.
Nesses casos a redução deve ser gradual, com objetivo de prevenir o risco de recorrência da atividade da doença de base ou aparecimento dos sintomas da deficiência de cortisol devido à supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. É indicado a redução gradativa de 10 a 20% da dose, levando em consideração a conveniência e a resposta clínica do paciente.
O regime pode ser feito com redução de:
5 a 10 mg por dia por uma ou duas semanas, quando a dose em uso de prednisona for maior que 40 mg/dia de prednisona ou equivalente;
5 mg por dia por uma ou duas semanas quando a dose de prednisona estiver entre 40 a 20 mg/dia;
2,5 mg por dia por uma ou duas semanas quando a dose de prednisona estiver entre 20 e 10mg/dia;
1 mg por dia por duas a quatro semanas quando a dose de prednisona estiver abaixo de 10 mg/dia (a prednisona pode ser substituída por prednisolona solução oral, pela posologia, ou ser utilizada em dias alternados);
Pacientes com doença reumatológica podem apresentar recorrências dos sintomas da doença de base. No entanto, esses sintomas podem ser confundidos com sintomas da retirada do corticoide (artralgia e mialgia). Se os sintomas não forem graves, pode-se utilizar um AINE ou um analgésico por 7 a 10 dias. A resolução dos sintomas durante esse tempo sugere que os sintomas são relacionados à retirada. Se os sintomas não desaparecem, pode-se aumentar a dose do corticoide em 10 a 15% e manter essa dose por 2 a 4 semanas. Se não ocorrer melhora dos sintomas, será necessário dobrar a dose da prednisona. A retirada deve ser feita mais lentamente, a cada 4 semanas, ou com reduções menores (metade da dose utilizada).
Quando o desmame estiver abaixo da dose fisiológica, em torno de 7,5 mg de prednisona e eventualmente o paciente apresentar algum evento agudo como trauma, infecção ou cirurgia de grande porte, que demandar maior resposta adrenal, pode ser necessário um aumento temporário da dose. É importante fornecer ao paciente, por escrito, que este está em supressão de corticoterapia prolongada, para que, em eventual tratamento em emergência, seja usada reposição de corticoide intravenoso.
Existem duas situações que necessitam de retirada imediata do corticoide ou redução para uma dose fisiológica, ao invés de ser feito uma retirada gradual:
psicose induzida não responsiva a medicamentos antipsicóticos;
úlcera de córnea por herpes vírus, que pode evoluir rapidamente para perfuração da córnea e possibilidade de cegueira permanente.
Se a cessação imediata não puder ser feita, é recomendado utilizar a menor dose e descontinuar o uso assim que for possível.
A redução abrupta da corticoterapia, sem desmame gradual, é segura em pacientes recebendo qualquer dose de corticoide por menos de 3 semanas ou doses inferiores a 10 mg de prednisona ou equivalente em dias alternados, mesmo que por tempo mais prolongado.
Referências
GOROLL, A. H.; MULLEY JR, A. G. Primary care medicine: office evaluation and management of the adult patient. 7. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2014.
FURST, D. E.; SAAG, K. G. Glucocorticoid withdrawal. Waltham (MA): UpToDate, 2016. Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/glucocorticoid-withdrawal>. Acesso em: 14 set. 2016.
SILVEIRO, S. P.; SATLER, F. Rotinas em endocrinologia. Porto Alegre: Artmed, 2015.
Fonte: https://www.ufrgs.br/telessauders/perguntas/
Guia de Medicamentos
http://produto.mercadolivre.com.br/MLB-748541222-livro-guia-de-medicamentos-_JM
Livro Clínica Médica
http://produto.mercadolivre.com.br/MLB-755250906-livro-clinica-medica-_JM
Guia de Medicamentos
http://produto.mercadolivre.com.br/MLB-748541222-livro-guia-de-medicamentos-_JM
Livro Clínica Médica
http://produto.mercadolivre.com.br/MLB-755250906-livro-clinica-medica-_JM
Ferimentos de alto risco que necessitam de profilaxia
- Ferimentos profundos, especialmente por mordedura por gatos;
- Ferimentos moderados a graves associados a esmagamento;
- Ferimentos em áreas com comprometimento venoso ou linfático;
- Ferimentos em mãos ou próximos a ossos e articulações, particularmente se presença de próteses;
- Ferimentos em face e genitália;
- Ferimentos que necessitem de sutura;
- Ferimentos em imunocomprometidos.
A profilaxia deve ser realizada por 3 a 5 dias. O antibiótico de primeira escolha para mordeduras de cães e gatos é a amoxicilina-clavulanato. Alternativamente pode ser utilizada a associação de doxiciclina, sulfametoxazol-trimetoprim, penicilina oral, cefuroxime ou moxifloxacin e metronidazol ou clindamicina. Não se deve utilizar cefalexina, eritromicina e clindamicina isoladamente, devido à comprovada resistência a esses antibióticos.
Leia mais em:
BADDOUR, L. M. Soft tissue infections due to dog and cat bites. Waltham (MA): UpToDate, Inc.; 2016. Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/soft-tissue-infections-due-to-dog-and-cat-bites>.
ENDOM, E.E. Initial management of animal and human bites. Waltham (MA): UpToDate, Inc.; 2016. Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-animal-and-human-bites>.
DYNAMED. Mammalian bite [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Publishing; 2016. Acesso via Portal Saúde Baseada em Evidências <http://psbe.ufrn.br/>.
STEVENS, D. L.; BISNO, A. L.; CHAMBERS, H. F. et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the infectious diseases society of america. Clinical Infectious Diseases, Chicago, v. 59, n. 2, p. e10-e52. Disponível em: <http://cid.oxfordjournals.org/content/59/2/147.long>.
Guia de Medicamentos
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Livro Clínica Médica
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sexta-feira, 23 de setembro de 2016
Até 60% das pessoas internadas estão desnutridas
A desnutrição atinge de 40% a 60% dos pacientes que dão entrada em hospitais da América Latina. É o que afirma uma revisão de estudos lançada em junho deste ano na revista especializada "Clinical Nutrition".
A revisão incluiu 66 pesquisas de 12 países. A maior parte dos estudos é brasileira. Ao todo, foram considerados 29.474 pacientes.
O Ministério da Saúde lançou este ano um Manual de Terapia Nutricional. O documento recomenda que "pacientes admitidos na unidade de internação hospitalar recebam a atenção da equipe responsável pela nutrição".
A terapia nutricional inclui: triagem, avaliação dos pacientes em risco, cálculo das necessidades nutricionais, indicação de terapia e monitoramento.
Perder um pouco de peso durante a internação pode parecer algo sem importância, mas os quilos a menos normalmente significam agravamento das doenças, menor eficácia do tratamento e mais tempo no hospital. Além disso, cresce significativamente o risco de morte.
Um do estudo mostra que uma pessoa com alto grau de desnutrição tem três vezes mais chance de morrer. Enquanto os que possuem um grau médio de desnutrição possuem 4,1% de chance de morte, os com alto grau têm 12,8%.
Há um consenso internacional de que 50% das pessoas internadas estão desnutridas. Para Maria Carolina, os maiores responsáveis pela desnutrição hospitalar são a falta de protocolo, de equipes de terapia nutricional e falta de conhecimento na terapia.
A desnutrição pode ter várias causas, como a não aceitação da dieta hospitalar, a própria doença ou jejuns para realização de exames.
Fonte: http://www1.folha.uol.com.br/equilibrioesaude/2016/09/1812316-ate-60-das-pessoas-internadas-estao-desnutridas.shtml
A revisão incluiu 66 pesquisas de 12 países. A maior parte dos estudos é brasileira. Ao todo, foram considerados 29.474 pacientes.
O Ministério da Saúde lançou este ano um Manual de Terapia Nutricional. O documento recomenda que "pacientes admitidos na unidade de internação hospitalar recebam a atenção da equipe responsável pela nutrição".
A terapia nutricional inclui: triagem, avaliação dos pacientes em risco, cálculo das necessidades nutricionais, indicação de terapia e monitoramento.
Perder um pouco de peso durante a internação pode parecer algo sem importância, mas os quilos a menos normalmente significam agravamento das doenças, menor eficácia do tratamento e mais tempo no hospital. Além disso, cresce significativamente o risco de morte.
Um do estudo mostra que uma pessoa com alto grau de desnutrição tem três vezes mais chance de morrer. Enquanto os que possuem um grau médio de desnutrição possuem 4,1% de chance de morte, os com alto grau têm 12,8%.
Há um consenso internacional de que 50% das pessoas internadas estão desnutridas. Para Maria Carolina, os maiores responsáveis pela desnutrição hospitalar são a falta de protocolo, de equipes de terapia nutricional e falta de conhecimento na terapia.
A desnutrição pode ter várias causas, como a não aceitação da dieta hospitalar, a própria doença ou jejuns para realização de exames.
Fonte: http://www1.folha.uol.com.br/equilibrioesaude/2016/09/1812316-ate-60-das-pessoas-internadas-estao-desnutridas.shtml
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