domingo, 25 de setembro de 2016

Quando retirar o corticoide oral em uso prolongado?

Pacientes em uso prolongado de corticoide oral: quando e como deve ser feita a retirada gradual?

Pacientes em uso prolongado de corticoide são considerados com possível risco de supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal nas seguintes situações:


  • pacientes recebendo dose diárias totais maior ou igual a 10 mg de prednisona (ou outro corticoide em dose equivalente) por mais de 3 semanas;



  • pacientes recebendo dose noturna maior ou igual a 5 mg de prednisona por mais de 3 semanas;



  • pacientes em uso de corticoide e aparência cushingoide.


Nesses casos a redução deve ser gradual, com objetivo de prevenir o risco de recorrência da atividade da doença de base ou aparecimento dos sintomas da deficiência de cortisol devido à  supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. É indicado a redução gradativa de 10 a 20% da dose, levando em consideração a conveniência e a resposta clínica do paciente.

O regime pode ser feito com redução de:

5 a 10 mg por dia por uma ou duas semanas, quando a dose em uso de prednisona for maior que 40 mg/dia de prednisona ou equivalente;

5 mg por dia por uma ou duas semanas quando a dose de prednisona estiver entre 40 a 20 mg/dia;

2,5 mg por dia por uma ou duas semanas quando a dose de prednisona estiver entre 20 e 10mg/dia;

1 mg por dia por duas a quatro semanas quando a dose de prednisona estiver abaixo de 10 mg/dia (a prednisona pode ser substituída por prednisolona solução oral, pela posologia, ou ser utilizada em dias alternados);

Pacientes com doença reumatológica podem apresentar recorrências dos sintomas da doença de base. No entanto, esses sintomas podem ser confundidos com sintomas da retirada do corticoide (artralgia e mialgia). Se os sintomas não forem graves, pode-se utilizar um AINE ou um analgésico por 7 a 10 dias. A resolução dos sintomas durante esse tempo sugere que os sintomas são relacionados à retirada. Se os sintomas não desaparecem, pode-se aumentar a dose do corticoide em 10 a 15% e manter essa dose por 2 a 4 semanas. Se não ocorrer melhora dos sintomas, será necessário dobrar a dose da prednisona. A retirada deve ser feita mais lentamente, a cada 4 semanas, ou com reduções menores (metade da dose utilizada).

Quando o desmame estiver abaixo da dose fisiológica, em torno de 7,5 mg de prednisona e eventualmente o paciente apresentar algum evento agudo como trauma, infecção ou cirurgia de grande porte, que demandar maior resposta adrenal, pode ser necessário um aumento temporário da dose. É importante fornecer ao paciente, por escrito, que este está em supressão de corticoterapia prolongada, para que, em eventual tratamento em emergência, seja usada reposição de corticoide intravenoso.

Existem duas situações que necessitam de retirada imediata do corticoide ou redução para uma dose fisiológica, ao invés de ser feito uma retirada gradual:

psicose induzida não responsiva a medicamentos antipsicóticos;

úlcera de córnea por herpes vírus, que pode evoluir rapidamente para perfuração da córnea e possibilidade de cegueira permanente.

Se a cessação imediata não puder ser feita, é recomendado utilizar a menor dose e descontinuar o uso assim que for possível.

A redução abrupta da corticoterapia, sem desmame gradual, é segura em pacientes recebendo qualquer dose de corticoide por menos de 3 semanas ou doses inferiores a 10 mg de prednisona ou equivalente em dias alternados, mesmo que por tempo mais prolongado.



Referências

GOROLL, A. H.; MULLEY JR, A. G. Primary care medicine: office evaluation and management of the adult patient. 7. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2014.

FURST, D. E.; SAAG, K. G. Glucocorticoid withdrawal. Waltham (MA): UpToDate, 2016. Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/glucocorticoid-withdrawal>. Acesso em: 14 set. 2016.

SILVEIRO, S. P.; SATLER, F. Rotinas em endocrinologia. Porto Alegre: Artmed, 2015.

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