Manobra vagal

É o estímulo provocado no nervo vago, onde algumas arritmias com frequências cardíacas elevadas podem ser controladas com o estímulo no seio carotídeo.

Existem duas opções: Massagem do seio carotídeo e Manobra de valsava

Passos para realização da manobra do seio carotídeo:

- Paciente na posição supina com leve extensão da cabeça para facilitar palpação do pulso ao nível do seio carotídeo ( próximo ao ângulo da mandíbula / ao nível da cartilagem tireoide)

- Monitorização contínua da pressão arterial e ritmo cardíaco (eletrocardiograma 12 derivações idealmente)

- Pressão contínua por 5-10 segundos (mais reprodutível que a massagem circular)

- Tentar contralateralmente em caso de insucesso (não há lado preferencial para se iniciar a massagem - estudos ancilares sugerem que a estimulação do seio direito afetaria principalmente o nó sinoatrial  e o estímulo das fibras do seio carotídeo esquerdo o nó atrioventricular - porém isto não se confirmou em outros estudos)

- NÃO é para se fazer a manobra bilateralmente de maneira simultânea.

Manobra de valsava

A manobra mais utilizada em pronto-socorro, tanto pela sua segurança - sem relato de evento adverso diretamente relacionado ao procedimento em meta-análise recente- quanto pela maior taxa de sucesso quando comparada a compressão do seio carotídeo.

 Qual o princípio da manobra de valsalva ?

Ao se realizar uma expiração forçada contra a glote fechada uma série de alterações hemodinâmicas ocorrem de maneira cíclica - mediadas principalmente pelo barorreflexo alternando inervações simpáticas e parassimpáticas no coração. Ao se manter um período de expiração forçada contra uma glote fechada aumenta-se a pressão intratorácica e intra-abdominal, diminuindo o retorno venoso e a pressão arterial sistêmica. Ao término da expiração, aumenta-se abruptamente o retorno venoso causando um aumento súbito da pressão arterial, este aumento rápido da pressão arterial por sua vez gera, pelo barorreflexo, bradicardia.

A manobra de valsalva tradicional é composta de 4 fases:

1) inspiração rápida seguida de expiração forçada com um período de bradicardia variável pelo aumento da pressão arterial;
2) fase de manutenção da expiração forçada com taquicardia causada pela queda progressiva da pressão arterial sistêmica;
3) término da expiração atingindo o pico máximo de FC e uma queda súbito da pressão arterial (Dip);
4) reversão da taquicardia mediada pela expiração forçada e aparecimento de bradicardia secundária ao overshoot da pressão arterial na fase 3.

Importante ressaltar que para o término da taquiarritmia o mais importante é o input parassimpático em fase 4 (que causa a bradicardia).

Manobra Tradicional 

Com o paciente em decúbito dorsal a 45 graus pede-se ao paciente que após uma inspiração normal realize uma expiração forçada contra o dorso da mão com o nariz fechado por 15 segundos, respirando normalmente após este período. Idealmente deve-se medir a pressão intraoral com um manômetro afim de atingir a pressão constante de 40 mmHg (aproximadamente a pressão necessária para mover o êmbolo de uma seringa de 10mL).

Manobra de Valsalva Modificada

Consiste da elevação passiva dos membros inferiores após o término da fase de expiração forçada, por aumentar a eficácia da manobra devido ao aumento do retorno venoso em fase 4.
Na manobra de valsalva modificada após o término da fase expiratória os pacientes tem seus membros inferiores elevados a 45 graus por 15 segundos.

Contra-indicações as manobras de valsalva: Estenose Aórtica importante, IAM recente (<4 semanas), glaucoma, miocardiopatia hipertrófica e retinopatia.

Abaixo link do COREN sobre o parecer nº 33/2010 a respeito da atuação da Enfermagem na Manobra vagal
http://portal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/parecer_coren_sp_2010_33.pdf

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