Sepse

A sepse é uma síndrome clínica, decorrente de infecção grave, associada à inflamação sistêmica e lesão tecidual. O nome síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) designa uma lesão tecidual difusa, provocada por um insulto não infeccioso (por ex. grande queimado), que é secundária a uma “desregulação” da resposta inflamatória do indivíduo. Quando ocorre SIRs em um paciente com infecção, temos uma sepse. Se a sepse estiver associada à disfunção orgânica ou a hipotensão, trata-se de sepse grave. Já choque séptico acontece no paciente com hipotensão arterial, associada à reposição volêmica, e apresenta acidose lática ou outros sinais de hipoperfusão tecidual.

A SIRS é a manifestação clínica de duas ou mais das seguintes condições:

·        

      Temperatura > 38°C ou < 36°C

·         FC > 90bpm

·         FR > 20ipm ou PaCO2 < 32mmHg

·         Leucócitos totais > 12.000 células/mm³, < 4.000 células/mm³ ou > 10% formas imaturas (bastonetes)

Quadro clínico

As manifestações clínicas da sepse grave resultam da perfusão inadequada para os sistemas de órgãos vitais. Os sinais mais comuns de disfunção de sistemas e órgãos incluem alterações:

Sistema cardiovascular

Alterações

Redução da fração de ejeção dos ventrículos E eD;

Aumento dos volumes diastólicos finais;

FC aumentada;

DC elevado

Causas

Substâncias depressoras da contratilidade miocárdica (TNF; IL-1; radicais livres de oxiênio).

Sistema hematológico

Alterações

Leucocitose neutrofílica;

Nº reduzido de células NK circulantes, CD4+ e CD8+;

Plaquetopenia

Causas

O plasma desses pacientes parece induzir à resposta inflamatória quando acionado a cultura celular;

Redução de CD4+ por apoptose.

Sistema respiratório (lesão pulmonar aguda)

Alterações

Hiperventilação com alcalose metabólica;

Hipoxemia e infiltrados pulmonares bilaterais.

Causas

Lesão do epitélio alveolar, com aumento da permeabilidade alvéolo-capilar e exudação do conteúdo líquido;

O volume do espaço morto aumenta e a complacência diminui.

Sistema renal

Alterações

Oligúria

Uremia

Causas

Decorrente do hipofluxo

Hipovolemia, hipotensão, vasoconstrição renal e nefrotoxidade.

Tratamento

Ações imediatas:

A- Manutenção das vias aéreas e da ventilação:

O² para manter oximetria de pulso > 94%;

Avaliar necessidade de intubação orotraqueal.

B- Estabelecimento da adequação da circulação:

Obtenção de acesso venoso apropriado;

Considerar a possibilidade de instalar uma linha endovenosa central apara medir Pressão Venosa Central (PVC), saturação de oxigênio venosa, bem como possibilitar a rápida infusão de cristaloide e de agentes vasopressores, se necessário (Noradrenalina e Dopamina, por exemplo).

C- Terapia dirigida por metas precoces (EGDT):

É instituída para alguns pacientes mais graves, tendo como metas, estabelecer uma PVC entre 8-12 por meio de infusão de cristaloides; se necessário, agentes vasoativas devem ser instalados para manter Pressão Arterial Média (PAM) acima de 65mmHg; verificar, em seguida, a saturação de oxigênio venosa mista, e se for < 70%, deve receber hemoconcentrados para manter hematócrito de, pelo menos 30% e posteriormente se acrescentado suporte inotrópico, com dobutamina, para um melhor DC.

D- Terapia antibiótica:

De acordo com as diretrizes atuais, o antibiótico adequado deve ser administrado em até 1 hora após a identificação da sepse;

Culturas devem ser coletadas antes do início da antibioticoterapia.

Emergência por causas externas

Avaliação e atendimento do doente traumatizado

As cinco etapas envolvidas na avaliação primária e sua ordem de prioridade são as seguintes:

A- Atendimento da via aérea e controle da coluna cervical

B- Ventilação

C- Circulação

D- Disfunção neurológica

E- Exposição e ambiente

Na etapa A, a via aérea do paciente é rapidamente checada para garantir que esteja permeável (aberta e limpa) e que não existe perigo de obstrução. Em caso de comprometimento da via aérea, esta deve ser aberta. O controle da coluna cervical deve ser feito para todo traumatizado com um mecanismo significativo de trauma, visto que se deve suspeitar de lesão na medula espinhal até que esta tenha sido excluída.

Na etapa B, o primeiro passo é administrar eficazmente o O² para ajudar a manter o processo metabólico aeróbico. Em seguida avalie a qualidade e a quantidade da ventilação do doente:

Verifique se o doente está ventilando;

Se o doente estiver em apneia, inicie imediatamente ventilação assistida com máscara facial associado a um balão dotado de válvula unidirecional (ventilação bolsa-valva-máscara, chamado de “Ambu”) com oxigênio suplementar;

Assegure-se que a via aérea esteja permeável;

Estime a adequação da frequência e da profundidade ventilatória e assegure oferta de no mínimo 85% de oxigênio no ar inspirado (FiO² de, no mínimo, 85%);

Observe a elevação do tórax, e se o doente puder falar, ouça-o para ver se é capaz de falar uma frase inteira.

Na etapa C, há a avaliação do comprometimento ou da falência do sistema circulatório. Deve-se identificar e controlar a hemorragia externa (por meio de compressão direta, alinhamento e estabilização das fraturas e torniquetes, caso a hemorragia nos membros superiores ou inferiores não cesse com a compressão direta. Lembrando que o tempo máximo para permanência do torniquete é de 120 minutos). Em seguida, deve obter-se uma estimativa global adequada do débito cardíaco e do estado de perfusão, avaliando pulso, cor de pele, temperatura, umidade e tempo de enchimento capilar. Deve-se mensurar a pressão arterial e puncionar dois acessos venosos calibrosos para reanimação volêmica.

Na etapa D, avalia-se a função cerebral com o objetivo de determinar o nível de consciência do paciente e interferir o potencial de hipóxia. Um nível de consciência rebaixado pode alertar o socorrista para quatro possibilidades:

Oxigenação cerebral diminuída;

Lesão do SNC;

Intoxicação por drogas ou álcool;

Distúrbio metabólico.

Nesta avaliação do traumatizado, o ideal é a utilização da Escala de Coma de Glasgow, ferramenta utilizada para determinar o nível de consciência da vítima.

É um método simples e rápido para determinar a função cerebral e é preditivo da sobrevida do doente, especialmente melhor resposta motora.

Na etapa E, deve-se expor o doente para que sejam encontradas todas as lesões porém, embora seja importante expor todo o corpo da vítima, deve-se privar pela privacidade em ambiente externo e prevenir a hipotermia cobrindo o doente o mais rápido possível.

Indicação das substâncias nos curativos

Soro fisiológico 0,9%

- Para todos os tipos de feridas

- Indicado para limpar as feridas e manter a umidade.

Álcool a 70%

- Indicado para sistema de drenos fechados, cateter venoso central e coto umbilical.

- Promove antissepsia da ferida, remove a flora bacteriana local, diminuindo assim colonização por bactérias.

TCM (Dersani)

- Indicado para ferida em fase de granulação sem infecção

- Protege, hidrata o leito da ferida, restaura a pele na formação de tecido sadio ou de granulação.

Alginato de Cálcio

- Indicado para feridas moderadamente exsudativas.

- Promove a retirada  do tecido necrótico superficial por ação enzimática sem afetar o colágeno de tecido sadio ou granulação.

Absorve o excesso de exsudato, estimula a agregação plaquetária, promove desbridamento, mantém a umidade e, tem ação bacteriostática podendo ser trocado a dois dias.

Carvão ativado

- Indicado para feridas com grande quantidade exsudato e odor fétido.

- Tem ação de absorção bactericida e desodorizante pode permanecer até 7 dias.

Efeito e contra indicação de algumas substâncias na ferida

Açúcar

Efeito esfoliante lesando o produto de granulação.

Contra indicado por ser considerado fonte de infecção, atrai pragas (formigas e insetos), exige várias trocas.

Permaganato de potássio

Resseca os tecidos.

Impossibilita que o leito da ferida se torne úmido.

Povidine

Citotóxico para feridas destrói os fibroblastos.

Pode causar dermatites: existem relatos de absorção pela mucosa e lesões, podendo levar tardiamente a uma tireoidite até mesmo insuficiência renal se usado por tempo prolongado.

Antibiótico tópico

Seleção de flora bacteriana no local da lesão, prejudicando a cicatrização.

Predispõe a hipersensibilidade ao antibiótico e dermatites.

Corticóides

Desfavorece o processo inflamatório retardando o crescimento tecidual.

Retarda o processo de cicatrização.

Éter/benzina

Ação irritante, resfria o tecido perilesão, desidrata o mesmo.

Retarda o processo de cicatrização e promove ressecamento do tecido perilesão.

Violeta genciana

É citotóxica para os fibroblastos e dificulta a granulação normal.

Promove ressecamento da lesão, pode provocar manchas na pele.

Lidocaína em gel

Não promove efeito anestésico comprovado

Inibe a ação de outros produtos, não tem como garantir qualidade de esterilização o que pode promover colonização por micro-organismos.

Balão Intra-Aórtico (BIA)

É uma modalidade de tratamento de suporte mecânico, indicado quando não há debito cardíaco (DC) adequado com o objetivo de aumentar o DC, reduzir o esforço cardíaco e elevar o suprimento de O² miocárdico.

Indicações

IAM com choque cardiogênico ou com defeitos mecânicos corrigíveis ou com arritmia ventricular resistente a tratamento clínico;

Angina pré ou pós IAM;

Lesões coronarianas obstrutivas graves;

Insuficiência ventricular esquerda;

Substituição de válvula mitral com regurgitação;

Suporte antes de transplante cardíaco ou em caso de rejeição;

Preparo para cirurgia geral de emergência em pacientes com IAM ou angina severa.

Contra indicações

Incompetência de válvula aórtica;

Doença vascular periférica grave;

Enxertos anteriores de desvios aorto-fermoral;

Aneurisma de aorta.

Complicações associadas ao BIA

Posicionamento inadequado do balão na aorta;

Infecção;

Hemorragia ou hematoma no local da punção;

Embolia;

Má circulação sanguínea, isquemia periférica;

Morte.

Ciclo menstrual

1ª metade do ciclo menstrual: ovário secreta mais estrógeno;

2ª metade do ciclo menstrual: ovário secreta estrógeno e progesterona.

O estrógeno aumenta a espessura e o tamanho das glândulas do endométrio, havendo proliferação celular triplicada. É a fase proliferativa (estrogênica) do desenvolvimento endometrial, que dura cerca de 11 dias, após o término da menstruação.

Na outra metade do ciclo, o corpo lúteo (células foliculares intumescidas, amareladas e gordurosas) começa a secretar progesterona, fazendo com que haja maior espessamento do endométrio, maior secreção de um líquido nutriente e aumento do fluxo sanguíneo do endométrio. Essa é a fase secretória (lútea, progestogênica) do ciclo endometrial, que dura cerca de 12 dias.

Se o próximo término do ciclo não ocorrer fecundação, não haverá liberação de gonadotrofina coriônica pelo tecido embrionário e o corpo lúteo irá involuir, com consequente diminuição da quantidade de estrógeno e progesterona (fase isquêmica ou pré-menstrual).

A falta desses hormônios faz com que os vasos sanguíneos fiquem espásticos e o tecido endometrial irá descamar, juntamente com sangue e exsudato seroso – mênstruo – gradualmente expelido por contrações do músculo uterino durante 3 a 5 dias – menstruação.

Atribuições do Enfermeiro no pré-natal

Orientar as mulheres e suas famílias sobre a importância do pré-natal, da amamentação e da vacinação;

Realizar o cadastramento da gestante no SisPreNatal e fornecer o Cartão da Gestante devidamente preenchido (o cartão deve ser verificado e atualizado a cada consulta);

Realizar a consulta de pré-natal de gestação de baixo risco intercalada com a presença do(a) médico;

Solicitar exames complementares de acordo com o protocolo local de pré-natal;

Realizar testes rápidos;

Prescrever medicamentos padronizados para o programa de pré-natal (sulfato ferroso e ácido fólico, além de medicamentos padronizados para tratamento das DST, conforme protocolo da abordagem sindrômica);

Orientar a vacinação das gestantes (contra tétano e hepatite B);

Identificar as gestantes com algum sinal de alarme e/ou identificadas como de alto risco e encaminhá-

las para consulta médica. Caso seja classificada como alto risco e houver dificuldade para agendar consulta médica (ou demora significativa para este atendimento), a gestante dever ser encaminhada diretamente ao serviço de referência;

Realizar exame clínico das mamas e coleta para exame citopatológico do colo do útero;

Desenvolver atividades educativas, individuais e em grupos (grupos ou atividades de sala de espera);

Orientar as gestantes e a equipe quanto aos fatores de risco e a vulnerabilidade;

Orientar as gestantes sobre a periodicidade das consultas e realizar a busca ativa das gestantes faltosas;

Realizar visitas domiciliares durante o período gestacional e puerperal, acompanhar o processo de aleitamento e orientar a mulher e seu companheiro sobre o planejamento familiar.

·        * O respaldo legal do Enfermeiro na assistência de enfermagem à gestante encontra-se na Lei do exercício profissional de Enfermagem nº 7.498, de 25 de junho de 1986, Art. 11, alínea g.

Calendário para realização de ultrassonografias (ZUGAIB, 2008)

Ultrassonografia transvaginal: Até 10 semanas.

Ultrassonografia morfológica do 1º trimestre com medida da translucência nucal: De 11 semanas e 3 dias a 13 semanas e 6 dias.

Ultrassonografia morfológica do 2º trimestre: Entre 20 e 24 semanas.

Ultrassonografia obstétrica simples: Após 34 semanas.

Assistência de enfermagem no puerpério

• Verificar sinais vitais;
• Verificar os sinais de Homan e Bandeira;
• Observar queixas;
• Observar episiorrafia (se existente) e/ou lacerações perineais;
• Observar lóquios no absorvente;
• Atentar para presença do globo de segurança de Pinard no puerpério imediato;
• Avaliar as mamas;
• Estimular amamentação;

Se cesária:

• Observar local da incisão cirúrgica;
• Realizar curativo;
• Observar involução uterina;
• Atentar para hemorragia uterina.

Clique abaixo para baixar um arquivo que preparei sobre a assistência às puérperas!!