Sepse

A sepse é uma síndrome clínica, decorrente de infecção grave, associada à inflamação sistêmica e lesão tecidual. O nome síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) designa uma lesão tecidual difusa, provocada por um insulto não infeccioso (por ex. grande queimado), que é secundária a uma “desregulação” da resposta inflamatória do indivíduo. Quando ocorre SIRs em um paciente com infecção, temos uma sepse. Se a sepse estiver associada à disfunção orgânica ou a hipotensão, trata-se de sepse grave. Já choque séptico acontece no paciente com hipotensão arterial, associada à reposição volêmica, e apresenta acidose lática ou outros sinais de hipoperfusão tecidual.

A SIRS é a manifestação clínica de duas ou mais das seguintes condições:

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      Temperatura > 38°C ou < 36°C

·         FC > 90bpm

·         FR > 20ipm ou PaCO2 < 32mmHg

·         Leucócitos totais > 12.000 células/mm³, < 4.000 células/mm³ ou > 10% formas imaturas (bastonetes)

Quadro clínico

As manifestações clínicas da sepse grave resultam da perfusão inadequada para os sistemas de órgãos vitais. Os sinais mais comuns de disfunção de sistemas e órgãos incluem alterações:

Sistema cardiovascular

Alterações

Redução da fração de ejeção dos ventrículos E eD;

Aumento dos volumes diastólicos finais;

FC aumentada;

DC elevado

Causas

Substâncias depressoras da contratilidade miocárdica (TNF; IL-1; radicais livres de oxiênio).

Sistema hematológico

Alterações

Leucocitose neutrofílica;

Nº reduzido de células NK circulantes, CD4+ e CD8+;

Plaquetopenia

Causas

O plasma desses pacientes parece induzir à resposta inflamatória quando acionado a cultura celular;

Redução de CD4+ por apoptose.

Sistema respiratório (lesão pulmonar aguda)

Alterações

Hiperventilação com alcalose metabólica;

Hipoxemia e infiltrados pulmonares bilaterais.

Causas

Lesão do epitélio alveolar, com aumento da permeabilidade alvéolo-capilar e exudação do conteúdo líquido;

O volume do espaço morto aumenta e a complacência diminui.

Sistema renal

Alterações

Oligúria

Uremia

Causas

Decorrente do hipofluxo

Hipovolemia, hipotensão, vasoconstrição renal e nefrotoxidade.

Tratamento

Ações imediatas:

A- Manutenção das vias aéreas e da ventilação:

O² para manter oximetria de pulso > 94%;

Avaliar necessidade de intubação orotraqueal.

B- Estabelecimento da adequação da circulação:

Obtenção de acesso venoso apropriado;

Considerar a possibilidade de instalar uma linha endovenosa central apara medir Pressão Venosa Central (PVC), saturação de oxigênio venosa, bem como possibilitar a rápida infusão de cristaloide e de agentes vasopressores, se necessário (Noradrenalina e Dopamina, por exemplo).

C- Terapia dirigida por metas precoces (EGDT):

É instituída para alguns pacientes mais graves, tendo como metas, estabelecer uma PVC entre 8-12 por meio de infusão de cristaloides; se necessário, agentes vasoativas devem ser instalados para manter Pressão Arterial Média (PAM) acima de 65mmHg; verificar, em seguida, a saturação de oxigênio venosa mista, e se for < 70%, deve receber hemoconcentrados para manter hematócrito de, pelo menos 30% e posteriormente se acrescentado suporte inotrópico, com dobutamina, para um melhor DC.

D- Terapia antibiótica:

De acordo com as diretrizes atuais, o antibiótico adequado deve ser administrado em até 1 hora após a identificação da sepse;

Culturas devem ser coletadas antes do início da antibioticoterapia.