Medida da pressão arterial

Os procedimentos de medida da pressão são simples e de fácil realização, contudo, nem sempre são realizados de forma adequada. Abaixo o procedimento para medida no consultório.

Preparo do paciente:

1. Explicar o procedimento ao paciente e deixá-lo em repouso por pelo menos 3 - 5 minutos em ambiente calmo. Deve ser instruído a não conversar durante a medida. Possíveis dúvidas devem ser esclarecidas antes ou após o procedimento.

2. Certificar-se de que o paciente NÃO:

• está com a bexiga cheia
• praticou exercícios físicos há pelo menos 60 minutos
• ingeriu bebidas alcoólicas, café ou alimentos
• fumou nos 30 minutos anteriores.

3. Posicionamento do paciente:

Deve estar na posição sentada, pernas descruzadas, pés apoiados no chão, dorso recostado na cadeira e relaxado.
O braço deve estar na altura do coração (nível do ponto médio do esterno ou 4º espaço intercostal), livre de roupas para não garrotear o membro, apoiado, com a palma da mão voltada para cima.

- Medir na posição de pé, após 3 minutos, em pacientes diabéticos, idosos e em outras situações em que a hipotensão ortostática possa ser frequente ou suspeitada.

Para a medida propriamente:

1. Obter a circunferência aproximadamente no meio do braço, ntre acrômio e olécrano;

2. Selecionar o manguito do tamanho adequado;

3. Colocar o manguito, sem deixar folgas, 2 a 3 cm acima da fossa cubital;

4. Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria braquial;

5. Estimar o nível da pressão sistólica pela palpação do pulso radial;*

6. Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula ou o diafragma do estetoscópio sem compressão excessiva;*

7. Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da pressão sistólica, obtido pela palpação;*

8. Proceder à deflação lentamente (velocidade de 2 mmHg por segundo);*

9. Determinar a pressão sistólica pela ausculta do primeiro som (fase I de Korotkoff), que é em geral fraco seguido de batidas regulares, e, após, aumentar ligeiramente a velocidade de
deflação;*

10. Determinar a pressão diastólica no desaparecimento dos sons (fase V de Korotkoff);*

11. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder à deflação rápida e completa;*

12. Se os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a pressão diastólica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores da sistólica/diastólica/zero;*

13. Realizar pelo menos duas medições, com intervalo em torno de 1 minuto. Medições adicionais deverão ser realizadas se as duas primeiras forem muito diferentes. Caso julgue adequado, considere a média das medidas;

14. Medir a pressão em ambos os braços na primeira consulta e usar o valor do braço onde foi obtida a maior pressão como referência;

15. Informar o valor de PA obtido para o paciente; e

16. Anotar os valores exatos sem "arredondamentos" e o braço em que a PA foi medida.

* Itens realizados exclusivamente na técnica auscultatória.
Reforça-se a necessidade do uso de equipamento validado e periodicamente calibrado.

Fonte: VII Diretriz brasileira de hipertensão



Idosos

Aspectos especiais na medição da PA na população idosa decorrem de alterações próprias do envelhecimento, como a maior frequência do hiato auscultatório, que consiste no desaparecimento dos sons durante a deflação do manguito, resultando em valores falsamente baixos para a PAS ou
falsamente altos para a PAD. A grande variação da PA nos idosos ao longo das 24 horas torna a MAPA uma ferramenta muitas vezes útil. A pseudo-hipertensão, que está associada ao processo aterosclerótico, pode ser detectada pela manobra de Osler, ou seja, a artéria radial permanece ainda palpável após a insuflação do manguito pelo menos 30 mmHg acima do desaparecimento do pulso radial. Maior ocorrência de EAB, hipotensão ortostática e pós-prandial e, finalmente, a
presença de arritmias, como fibrilação atrial, podem dificultar a medição da PA.

Obesos

Manguitos mais longos e largos são necessários em pacientes obesos para não haver superestimação da PA. Em braços com circunferência superior a 50 cm, onde não há manguito disponível, pode-se fazer a medição no antebraço, devendo o pulso auscultado ser o radial. Há, entretanto, restrições quanto a essa prática. Especial dificuldade ocorre em braços largos e curtos, em forma de cone, onde manguitos de grandes dimensões não se adaptam.

Gestantes

A PA deve ser obtida com a mesma metodologia recomendada para adultos, reforçando-se que ela também pode ser medida no braço esquerdo na posição de decúbito lateral esquerdo em repouso, não devendo diferir da obtida na posição sentada. Considerar o quinto ruído de Korotkoff para a PAD. A hipertensão do avental branco (HAB) e a hipertensão mascarada (HM) são comuns na gravizez e, por isso, a MAPA e a MRPA podem constituir métodos úteis na decisão clínica. Para mais informações sobre HA em gestantes, consulte o Capítulo 9 desta diretriz.


Classificação

Normotensão

Considera-se normotensão quando as medidas de consultório são ≤ 120/80 mmHg e as medidas fora dele (MAPA ou MRPA) confirmam os valores considerados normais. Define-se HA controlada quando, sob tratamento anti-hipertensivo, o paciente permanece com a PA controlada tanto no consultório como fora dele.

Pré-hipertensão

A PH caracteriza-se pela presença de PAS entre 121 e 139 e/ou PAD entre 81 e 89 mmHg. Os pré-hipertensos têm maior probabilidade de se tornarem hipertensos e maiores riscos de desenvolvimento de complicações CV quando comparados a indivíduos com PA normal, ≤ 120/80 mmHg,
necessitando de acompahamento periódico.

Efeito do avental branco

O EAB é a diferença de pressão entre as medidas obtidas no consultório e fora dele, desde que essa diferença seja igual ou superior a 20 mmHg na PAS e/ou 10 mmHg na PAD. Essa situação não muda o diagnóstico, ou seja, se o indivíduo é normotenso, permanecerá normotenso, e se é hipertenso, continuará sendo hipertenso; pode, contudo, alterar o estágio e/ou dar a falsa impressão de necessidade
de adequações no esquema terapêutico.

Hipertensão do avental branco

É a situação clínica caracterizada por valores anormais da PA no consultório, porém com valores considerados normais pela MAPA ou MRPA. Com base em quatro estudos populacionais, a prevalência global da HAB é de 13% (intervalo de 9-16%) e atinge cerca de 32% (intervalo de 25-46%) dos hipertensos, sendo mais comum (55%) nos pacientes em estágio 1 e 10% no estágio 3.
Se, em termos prognósticos, a HAB pode ser comparada à normotensão é uma questão ainda em debate, porque alguns estudos revelam que o risco CV em longo prazo desta condição é intermediário entre o da HA e o da normotensão.

FLUXOGRAMA DO DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSÃO ARTERIAL

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Regra de Naegele

Como calcular data de parto com a Regra de Naegele?

Um dos métodos usados para determinar a data provável do parto é a Regra de Naegele ou Regra de Nagele. A primeira dúvida de uma mulher quando descobre que está grávida costuma ser: qual é a data de nascimento do bebê?

Essa fórmula tem em conta a duração da gravidez em 40 semanas e calcula a data prevista do parto a partir do primeiro dia da última menstruação da mulher.

A regra de Naegele parte do princípio que o ciclo menstrual dura 28 dias.  Pode usar esse método se o seu ciclo menstrual for regular, isto é, de 28 dias.

Pegue no primeiro dia da última menstruação e some 9 meses mais 7 dias (cerca de 280 dias). O total dá a data de nascimento do seu filho.

Atenção: Se o seu ciclo menstrual for irregular e tiver outra duração o cálculo também é adaptado. Para quem tem um ciclo de 26 dias, deve somar-se 9 meses mais 5 dias desde a última menstruação (cerca de 278 dias). Por exemplo: se a data da última menstruação foi o 12 de Abril, o bebê deverá nascer a 17 de Janeiro do ano seguinte.

E para um ciclo de 32 dias, calculam-se 9 meses mais 11 dias (perto de 284 dias).

Como é um cálculo aproximado, não tem em conta as mulheres com um ciclo superior ou inferior a 28 dias. Assim sendo, a data do parto pode sofrer variações consoante a duração de cada ciclo. Apenas 5% das crianças nascem exatamente na data provável do parto. De acordo com estatísticas, na maior parte dos casos registra-se um adiantamento ou atraso de essa data prevista. Normalmente, 97% das mulheres dão à luz entre as 38 e as 42 semanas da gravidez. No primeiro caso seus bebês são conhecidos como prematuros e no segundo por pós maduros.

Transformação de % em ppm

O primeiro passo é estabelecermos a correlação entre uma medida em porcentagem com uma em ppm (partes por milhão).

Um por cento significa uma parte em cem, logo dez em mil, portanto dez mil em um milhão. Assim sendo, um porcento equivale a dez mil partes por milhão. Concluindo, para transformar um valor de porcentagem para ppm é só multiplicarmos por 10.000; e para transformarmos ppm em porcentagem é só dividirmos o valor por 10.000.

Exemplificando: hipoclorito a 2% é o mesmo que a 20.000 ppm.

Realizada esta etapa temos que determinar a quantidade de cloro que
precisaremos, que pode ser obtido pela seguinte regra de três:
ppm final (Cf) ----------------------------------- 10.000
quantidade de cloro------------------------ Volume final da solução (Vf)

Vamos agora determinar em que volume da solução inicial encontramos a quantidade de cloro requerida. Isto pode ser obtido por uma nova regra de três:

ppm inicial (Ci) ----------------------------------10.000
quantidade de cloro-------------------------- Volume retirado (Vr)

A fórmula pode ser tratada matematicamente, sendo simplificada:

Da primeira equação, temos: Cf X Vf = Quantidade de cloro X 10.000
Da segunda equação, temos: Ci X Vr = Quantidade de cloro X 10.000

Substituindo-se as igualdades nas duas equações, teremos:

Cf X Vf = Ci X Vr


Donde concluímos:

Vr = (Cf X Vf) dividido por Ci

Onde:

Vr volume retirado
Cf concentração final desejada
Vf volume final
Ci concentração inicial

Exemplificando, se partimos de uma solução com 5,25% de cloro e quisermos ter um galão de 20 litros com 250 ppm, para sabermos quanto devemos retirar do produto original, basta primeiramente multiplicar 2,25 por 10.000, obtendo o equivalente em ppm da solução original (52.500). Aplicando-se a fórmula, para cálculo em ml, temos: 250 X 20.000 dividido por 52.500. Fazendo-se as contas
chegaremos a 95 ml.

Descontaminação X Desinfecção

Descontaminação

Descontaminação e desinfecção não são sinônimos. A descontaminação tem por finalizada reduzir o número de micro-organismos presentes nos artigos sujos, de forma a torná-los seguros para manuseá-los, isto é, ofereçam menor risco ocupacional. O uso de agentes químicos desinfetantes como glutaraldeido, formaldeído, hipoclorito de sódio e outros no processo de descontaminação, prática largamente utilizada, não tem fundamentação. O agente químico é impedido de penetrar nos micro-organismos pois há tendência das soluções químicas ligarem-se com as moléculas de proteínas presentes na matéria orgânica, não ficando livres para ligarem-se aos micro-organismos nas proporções necessárias dando uma "falsa segurança no manuseio do material como descontaminado. Além disso o uso desses agentes na prática da descontaminação causa uma aderência de precipitado de matéria orgânica do artigo, prejudicando sobremaneira a posterior limpeza.

Qual o conceito de limpeza e porque ela deve preceder os procedimentos de desinfecção e esterilização dos artigos?

Desinfecção

O termo desinfecção deverá ser entendido como um processo de eliminação ou destruição de todos os microrganismos na forma vegetativa, independente de serem patogênicos ou não, presentes nos artigos e objetos inanimados. A destruição de algumas bactérias na forma esporulada também pode acorrer, mas não se tem o controle e a garantia desse resultado.
No seu espectro de ação, a desinfecção de alto nível deve incluir a eliminação de alguns esporos, o bacilo da tuberculose, todas as bactérias vegetativas, fungos e todos os vírus. A desinfecção de alto nível é indicada para ítens semi-críticos como lâminas de laringoscópios, equipamento de terapia respiratória, anestesia e endoscópio de fibra ótica flexível. O agente mais comumente utilizado para
desinfecção de alto nível é o glutaraldeido. Na desinfecção de nível intermediário não é esperada ação sobre os esporos bacterianos e ação média sobre vírus não lipídicos, mas que seja tuberculicida, elimine a maioria dos fungos e atue sobre todas as células vegetativas bacterianas. Cloro, iodóforos, fenólicos e álcoois pertencem a este grupo. Os desinfetantes desta classificação, juntamente com os de baixo nível, são tipicamente usados para artigos que entrarão em contato somente com a pele íntegra ou para desinfecção de superfícies. Na desinfecção de baixo nível não há ação sobre os esporos ou bacilo da tuberculose, podendo ter ou não ação sobre vírus não lipídicos e com atividade relativa sobre fungos, mas capaz de eliminar a maioria das bactérias em forma vegetativa. Compostos com quaternário de amônia são exemplos de desinfetantes de baixo nível.
Quando se fala em processo de desinfecção, subentende-se o uso de agentes químicos, cujos princípios ativos permitidos pelo Ministério da Saúde, através da Portaria número 15 de 1988 são: os aldeídos, fenólicos, quaternário de amônia, compostos orgânicos liberados de cloro ativo, iodo e derivados, álcoois e glicóis, biguanidas e outros, desde que atendam à legislação específica.

Apesar da grande oferta de produtos químicos no mercado, a escolha do mais adequado não é uma tarefa fácil. Várias características devem ser consideradas nesta seleção:

- amplo espectro de ação antimicrobiana;
- inativar rapidamente os micro-organismos;
- não ser corrosivo para metais;
- não danificar artigos ou acessórios de borracha, plásticos ou equipamento ótico;
- sofrer pouca interferência, na sua atividade, de matéria orgânica;
- não ser irritante para a pele e mucosas;
- possuir baixa toxicidade;
- tolerar pequenas variações de temperatura e de pH;
- ter ação residual sobre superfícies quando aplicado no ambiente;
- manter sua atividade mesmo sofrendo pequenas diluições;
- ser um bom agente umectante;
- ser de fácil uso;
- ser inodoro, ou ter odor agradável;
- ter baixo custo;
- ser compatível com sabões e detergentes;
- ser estável quando concentrado ou diluído.

Quais são os aspectos fundamentais a serem considerados no processo de desinfecção?

Fonte: Curso Básico de Controle de Infecção Hospitalar. Caderno C - Métodos de Proteção Anti-Infecciosa. ANVISA

Linfedema pós-infeccioso

O linfedema ou edema linfático é uma das principais complicações da erisipela. Que ocorre quando há a destruição do vaso linfático pelo processo infeccioso da pele acumulando líquido linfático no espaço intersticial do tecido subcutâneo.

Pode ser classificado de acordo com a etiopatogenia em primário e secundário. O primário resulta de anomalias do desenvolvimento do sistema linfático durante a linfangiogenese; o secundário compreende a maioria dos casos de linfedema e resulta da obstrução ou disfunção do sistema linfático, adquirida, geralmente devido a doença infecciosa, obstrução neoplásica ou tratamento associado a doença neoplásica [linfadenectomia, radioterapia], intervenções cirúrgicas, lesões traumáticas e doenças inflamatórias.

 O linfedema é um edema, ou seja, um inchaço duro e persistente, que caso não tratado, pode tornar-se uma doença crônica, alterando a estética, a mobilidade, além de causar uma sensação de peso e desconforto na região afetada. 

O tratamento consiste em medicações linfotônicas, drenagem linfática, elastocompressão.

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Leia mais em: http://spmfrjournal.org/index.php/spmfr/article/viewFile/97/78

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Bulhas cardíacas

a) B1 (TUM-TÁ) = Os sons são gerados pela vibração dos folhetos valvares após o seu fechamento, causado pela movimentação de sangue no interior dos ventrículos. O seu primeiro componente é secundário ao fechamento da válvula mitral (M1) e seu segundo componente secundário ao fechamento da válvula tricúspide (T1). Coincide com o ictus cordis e o pulso carotídeo, sendo mais intenso em foco mitral. A duração é pouco maior do que a B2 e o timbre é grave (TUM). Indica o início da sístole ventricular.

b) B2 (TUM-TÁ) = É gerada pela desaceleração da coluna líquida sobre as valvas aórtica e pulmonar já fechadas, provocando assim vibrações da coluna líquida e das estruturas adjacentes, como aparelho valvar, paredes vasculares e via de saída dos ventrículos. Coincide com o início da diástole, sendo composto inicialmente pelo fechamento da válvula aórtica (A2) e depois da pulmonar (P2). É mais intenso em foco aórtico e pulmonar, sendo o timbre mais agudo e seco (TÁ). A duração é menor do que B1. Pode sofrer desdobramento inspiratório (TUM-TRÁ).

c) B3 (TUM-TÁ--TÁ) = Som que ocorre entre a proto e mesodiástole, sendo gerado pela brusca desaceleração da coluna de sangue contra as paredes ventriculares no final da fase de enchimento rápido. Melhor audível em área mitral em decúbito lateral esquerdo. Ocorre na insuficiência cardíaca, sendo um indicador da sua gravidade Pode ser fisiológico em crianças e adolescentes.

d) B4 (TRRUM-TÁ) = Ocorre na telediástole e é gerado pela desaceleração da coluna sangüínea que é impulsionada pelos átrios na fase de contração atrial  contra a massa sangüínea existente no interior do ventrículo esquerdo, no final da diástole. Representa uma contração atrial contra um ventrículo pouco complacente acarretando rápida desaceleração do sangue ejetado. É um achado comum na doença isquêmica do coração e na miocardiopatia hipertrófica.

Alterações de B1:

a) B1 hipofonético = BAV de 1º grau, regurgitação mitral, diminuição da contratilidade de VE (insuficiência cardíaca).
b) B1 hiperfonético = Taquicardia e estados de alto débito cardíaco (ex: anemia, exercício, hipertireoidismo), estenose mitral.
c) Desdobramento de B1 = Se muito amplo, suspeitar de bloqueio de ramo direito, acarretando atraso no fachamento da válvula tricúspide (trum-tá).

Alterações de B2:

a) A2 hipofonético = Estenose aórtica calcificada e regurgitação aórtica.
b) A2 hiperfonético = HAS, dilatação aórtica e coarctação de aorta.
c) P2 hipofonético = Aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax e estenose pulmonar.
d) P2 hiperfonético = Hipertensão pulmonar, dilatação da artéria pulmonar e comunicação interatrial.
e) Desdobramento de B2 (auscultado em foco pulmonar) = Podemos observar no sujeito normal um desdobramento fisiológico de B2 durante a inspiração. Em situações patológicas ocorre um amplo desdobramento de B2 (bloqueio de ramo direito, estenose pulmonar, dilatação aguda ou crônica do VD). Pode ser constante e variável, acentuando-se na inspiração (bloqueio de ramo direito) ou constante e fixo, permanecendo inalterado durante o ciclo respiratório (CIA, estenose pulmonar). O desdobramento pode ser paradoxal, surgindo na expiração, por um retardo na formação de A2 (bloqueio de ramo esquerdo).

B3 patológica: corações "moles" (dilatados + aumento da complacência)
B4 patológica: corações "duros" (hipertrofia + diminuição da complacência)

Outros Sons Cardíacos:

a) Clique de Ejeção Sistólica = Som que acompanha a abertura da válvula aórtica durante a sístole.
b) Clique Mesosistólico = Pode ocorrer no polapso de válvula mitral.
c) Estalido de Abertura Mitral = Som que acompanha a abertura da valva mitral, durante a diástole, podendo ocorrer nas estenoses desta válvula..

Ritmos de Galope: Ocorre em disfunção miocárdica por súbita desaceleração do fluxo sanguíneo ao penetrar nos ventrículos. Indica sofrimento miocárdico ou insuficiência cardíaca. Podemos ter os seguintes ritmos:

a) Ritmo de galope ventricular (TUM-TÁ--TÁ) = Sempre associado à taquicardia, formado por B3 patológica, sendo indicativo de ICC.
b) Ritmo de galope atrial (TRRUM-TÁ) = Formado por B4, indicando crise hipertensiva, cardiopatia isquêmica, estenose aórtica e miocardiopatia hipertrófica.
c) Ritmo de galope de soma = Ritmo de galope ventricular + ritmo de galope atrial (B3 + B4).

Fonte: GESEP - Grupo de Estudos em Semiologia e Propedêutica - gesepfepar.com

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Classificação de artigos segundo o risco e potencial de contaminação

A variedade de materiais utilizados nos estabelecimentos de saúde pode ser

classificada segundo riscos potenciais de transmissão de infecções para os

pacientes, em três categorias: críticos, semi-críticos e não críticos.

Artigos críticos

Os artigos destinados aos procedimentos invasivos em pele e mucosas

adjacentes, nos tecidos subepiteliais e no sistema vascular, bem como todos os que

estejam diretamente conectados com este sistema, são classificados em artigos

críticos. Estes requerem esterilização. Ex. agulhas, cateteres intravenosos,

materiais de implante, etc.

Artigos semi-críticos

Os artigos que entram em contato com a pele não íntegra, porém, restrito às

camadas da pele ou com mucosas íntegras são chamados de artigos semi-críticos

e requerem desinfecção de médio ou de alto nível ou esterilização. Ex. cânula

endotraqueal, equipamento respiratório, espéculo vaginal, sonda nasogástrica, etc.

Artigos não críticos

Os artigos destinados ao contato com a pele íntegra e também os que não

entram em contato direto com o paciente são chamados artigos não-críticos e

requerem limpeza ou desinfecção de baixo ou médio nível, dependendo do uso a

que se destinam ou do último uso realizado. Ex. termômetro, materiais usados em

banho de leito como bacias, cuba rim, estetoscópio, roupas de cama do paciente,

etc.

Indubitavelmente esse esquema de classificação lógica tem sido útil como guia
na escolha adequada dos métodos de proteção anti-infecciosa. Porém, na prática, a
escolha não é tão simples quanto parece e muitas dúvidas surgem especialmente
em relação aos artigos semi-críticos. Por exemplo, os equipamentos de endoscopia
digestiva seriam a principio artigos semi-críticos, requerendo a desinfecção. No
entanto, o risco de traumas durante o procedimento não é pequeno, especialmente
naqueles portadores de varizes esofagianas. Percebe-se que estes conceitos
clássicos levam a algumas imprecisões, sendo as sondas vesicais um outro
exemplo, apesar de serem considerados semi-críticos, são utilizadas exclusivamente
estéreis. Então propomos alterações nestes conceitos passando a definir como
artigos críticos aqueles que têm contato direto ou indireto com áreas estéreis do
corpo, independente de serem mucosas ou tecidos epiteliais. Classificamos como
artigos semi-críticos os que entram em contato direto ou indireto com mucosa com
flora própria ou com lesões superficiais de pele. Por este conceito a sonda vesical
passa ser considerada artigo crítico e utilizada estéril.

Fonte: Curso básico de controle de infecção hospitalar. ANVISA