Bioética

O início da Bioética se deu no começo da década de 1970, com a publicação de duas obras
muito importantes de um pesquisador e professor norte-americano da área de oncologia, Van
Rensselaer Potter.

Van Potter estava preocupado com a dimensão que os avanços da ciência, principalmente
no âmbito da biotecnologia, estavam adquirindo. Assim, propôs um novo ramo do conhecimento
que ajudasse as pessoas a pensar nas possíveis implicações (positivas ou negativas) dos avanços da
ciência sobre a vida (humana ou, de maneira mais ampla, de todos os seres vivos). Ele sugeriu
que se estabelecesse uma “ponte” entre duas culturas, a científica e a humanística, guiado pela
seguinte frase: “Nem tudo que é cientificamente possível é eticamente aceitável”.

Um dos conceitos que definem Bioética (“ética da vida”) é que esta é a ciência “que tem
como objetivo indicar os limites e as finalidades da intervenção do homem sobre a vida, identificar
os valores de referência racionalmente proponíveis, denunciar os riscos das possíveis aplicações”
(LEONE; PRIVITERA; CUNHA, 2001).

Todos nós sofremos influências do ambiente em que vivemos, sejam elas históricas, culturais
ou sociais. Para construirmos uma reflexão bioética adequada, devemos conhecer e entender essas
influências (afinal não podemos excluí-las de nossas vidas!).

Um aspecto bastante importante a ser considerado para que possamos construir a reflexão
bioética de maneira adequada é compreender a influência histórica exercida desde a época de
Hipócrates.

Hipócrates de Cos (séc. IV a.C.) é considerado o “Pai da Medicina”. Sua importância
é tão reconhecida que os profissionais da saúde, no dia da formatura, fazem o “Juramento de
Hipócrates”. Segundo esse juramento, os profissionais devem se comprometer a sempre fazer o

bem ao paciente.

Os médicos, naquela época, eram considerados semideuses, e estavam encarregados
de curar as pessoas “segundo seu poder e entendimento” (como consta no juramento de
Hipócrates).

A importância desse resgate histórico é ressaltar que os médicos daquela época estavam em
uma posição hierárquica superior à das outras pessoas, e essa diferença de posição também se manifestava em um “desnivelamento de dignidades”. Isso significa que os médicos (semideuses),
ainda que tivessem a intenção de curar os doentes, eram pessoas superiores, melhores que as
outras (tinham mais valor que as outras).

Ao longo da história, a estrutura da sociedade deixou de ser piramidal, mas essa postura
“paternalista”, ou seja, na qual os profissionais da saúde são considerados “pais”, ou melhores
que os seus pacientes, ainda hoje é percebida com frequência.

Os profissionais da saúde detêm um conhecimento técnico superior ao dos pacientes,
mas não são mais dignos que seus pacientes, não têm mais valor que eles (como pessoas).
Quando o profissional se considera superior (em dignidade) a seu paciente, também temos
uma postura paternalista.

Os profissionais que se baseiam nessa postura paternalista são aqueles que não respeitam a
autonomia de seus pacientes, não permitem que o paciente manifeste suas vontades. Por outro
lado, também alguns pacientes não percebem que podem questionar o profissional e aceitam
tudo o que ele propõe, pois consideram que “o doutor é quem sabe”.

Fonte: Junqueira CR. Bioética: conceito, fundamentação e princípios

Dimensões da gestão do cuidado em saúde

A gestão

do cuidado em saúde se realiza em múltiplas dimensões que, imanentes entre si,

apresentam, todas e cada uma delas, uma especificidade que pode ser conhecida

para fins de reflexão, pesquisa e intervenção. Podemos pensar na gestão do cuidado

em saúde sendo realizada em seis dimensões: individual, familiar, profissional,

organizacional, sistêmica e societária.

Fonte: Cecilio LCO. Apontamentos teórico-conceituais sobre processos avaliativos considerando as múltiplas dimensões da gestão do cuidado em saúde. COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO v.15, n.37, p.589-99, abr./jun. 2011

Síndrome metabólica

A síndrome metabólica (SM) é um transtorno complexo representado por um conjunto de fatores de risco cardiovascular relacionados à deposição central de gordura e à resistência à insulina. É importante destacar a associação entre SM e doença cardiovascular, aumentando a mortalidade geral em cerca de 1,5 vezes e a cardiovascular em cerca de 25 vezes.

A circunferência abdominal, medida no meio da distância entre a crista ilíaca e o rebordo costal inferior, por ser o índice antropométrico mais representativo da gordura intra-abdominal e de aferição mais simples e reprodutível, é a medida recomendada. Para mulheres com 80–88 cm e homens entre 94–102 cm uma monitorização mais frequente dos fatores de risco para doenças coronarianas.

Não foram encontrados estudos representativos da prevalência de SM no Brasil, mas no México, Ásia e na população norte-americana estudos mostram a alta prevalência que varia de 12,4% a 28,5% em homens e 10,7% a 40,5% em mulheres.

Segundo a National Cholesterol Education Program’s Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III) a SM representa a combinação de pelo menos 3 desses componentes:

Obesidade abdominal por meio de circunferência abdominal > 102 cm em homens e Mulheres > 88 cm;

Triglicerídeos ≥ 150 mg/dL; 

HDL Colesterol em Homens < 40 mg/dL e Mulheres < 50 mg/dL;

Pressão arterial ≥ 130 mmHg ou ≥ 85 mmHg;

Glicemia de jejum ≥ 110 mg/dL.

Apesar de não fazerem parte dos critérios diagnósticos da síndrome metabólica, várias condições clínicas e fisiopatológicas estão frequentemente a ela associadas, tais como: síndrome de ovários policísticos, acanthosis nigricans, doença hepática gordurosa não-alcoólica, microalbuminúria, estados pró-trombóticos, estados pró-inflamatórios e de disfunção endotelial e hiperuricemia.

Segundo NCEP-ATP III para confirmar o diagnóstico de SM e identificar os fatores de risco cardiovasculares, realiza-se:

Ø  História clínica - idade, tabagismo, prática de atividade física, história pregressa de hipertensão, diabetes, diabetes gestacional, doença arterial coronariana, acidente vascular encefálico, síndrome de ovários policísticos (SOP), doença hepática gordurosa não-alcoólica, hiperuricemia, história familiar de hipertensão, diabetes e doença cardiovascular, uso de medicamentos hiperglicemiantes (corticosteróides, betabloqueadores, diuréticos).

Ø  Exame físico necessário para diagnóstico da SM:

• Medida da circunferência abdominal - A medida da circunferência abdominal é tomada na metade da distância entre a crista ilíaca e o rebordo costal inferior.

• Níveis de pressão arterial - Deve-se aferir no mínimo duas medidas da pressão por consulta, na posição sentada, após cinco minutos de repouso.

Além destes dois dados obrigatórios deverá estar descrito no exame físico destes pacientes:

• Peso e estatura. Devem ser utilizados para o cálculo do índice de massa corporal através da fórmula: IMC = Peso/Altura2.

• Exame da pele para pesquisa de acantose nigricans. Examinar pescoço e dobras cutâneas.

• Exame cardiovascular.

Ø  Exames laboratoriais necessários para o diagnóstico da SM:

• Glicemia de jejum.

• Dosagem do HDL-colesterol e dos triglicerídeos.

Outros exames laboratoriais adicionais poderão ser realizados para melhor avaliação do risco cardiovascular global, tais como: colesterol total, LDL-colesterol, creatinina, ácido úrico, microalbuminúria20, proteína C reativa, TOTG (glicemia de jejum e após duas horas da ingestão de 75g de dextrosol), eletrocardiograma. A presença de LDL aumentado não faz parte dos critérios diagnósticos da síndrome metabólica, porém, frequentemente, os pacientes portadores de resistência à insulina e síndrome metabólica apresentam aumento da fração pequena e densa do LDL colesterol que tem um potencial aterosclerótico maior.

Fatores de risco

De acordo com a Organização Mundial de Saúde, os fatores de risco mais importantes para a morbimortalidade relacionada às doenças crônicas não-transmissíveis (DCNT) são: hipertensão arterial sistêmica, hipercolesterolemia, ingestão insuficiente de

frutas, hortaliças e leguminosas, sobrepeso ou obesidade, inatividade física e tabagismo. Cinco desses fatores de risco estão relacionados à alimentação e à atividade física e três deles têm grande impacto no aparecimento da Síndrome Metabólica (SM).

Os fatores que mais contribuem para SM são: predisposição genética, alimentação inadequada e inatividade física.

Neste caso a prevenção primária, devido o aumento da prevalência da obesidade em todo o Brasil, consiste em adoção precoce de estilo de vida saudável, como dieta adequada e prática de atividade física regular, preferencialmente desde a infância.

A atividade física é determinante do gasto de calorias e fundamental para o balanço energético e controle do peso. A atividade física regular ou o exercício físico diminuem o risco relacionado a cada componente da SM e trazem benefícios substanciais também para outras doenças (câncer de cólon e câncer de mama). Baixo condicionamento cardiorrespiratório, pouca força muscular e sedentarismo aumentam a prevalência da SM em três a quatro vezes.

Programas educativos que abordem as medidas preventivas em escolas, clubes, empresas e comunidades podem contribuir para a prevenção da SM.

Fonte: I DIRETRIZ BRASILEIRA DE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA SÍNDROME METABÓLICA - Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 84, Suplemento I, Abril 2005

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Lesões por pressão - LP

Lembrando que no dia 13 de abril de 2016, o NPUAP anunciou a mudança na terminologia Úlcera por Pressão para Lesão por Pressão e a atualização da nomenclatura dos estágios do sistema de classificação. 

Segundo o NPUAP, a expressão descreve de forma mais precisa esse tipo de lesão, tanto na pele intacta como na pele ulcerada. No sistema prévio do NPUAP, o Estágio 1 e a Lesão Tissular Profunda descreviam lesões em pele intacta enquanto as outras categorias descreviam lesões abertas. Isso causava confusão porque a definição de cada um dos estágios referia-se à úlcera por pressão. 

Além dessa mudança, na nova proposta, os algarismos arábicos passam a ser empregados na nomenclatura dos estágios ao invés dos romanos. O termo “suspeita” foi removido da categoria diagnóstica Lesão Tissular Profunda. Durante o encontro do NPUAP, outras definições de lesões por pressão foram acordadas e adicionadas: Lesão por Pressão Relacionada a Dispositivo Médico e Lesão por Pressão em Membrana Mucosa.

As Lesões por Pressão são categorizadas para indicar a extensão do dano tissular. Os estágios foram revisados com base nos questionamentos recebidos pelo NPUAP dos profissionais que tentavam diagnosticar e identificar o estágio das lesões. 

• Ilustrações dos estágios das lesões por pressão foram também revisadas e estão disponíveis no site do NPUAP, sem custo (http://www.npuap.org/resources/educational-and-clinical-resources/pressure- injury-staging-illustrations/)

O sistema de classificação atualizado inclui as seguintes definições:

Lesão por Pressão:

Lesão por pressão é um dano localizado na pele e/ou tecidos moles subjacentes, geralmente sobre uma proeminência óssea ou relacionada ao uso de dispositivo médico ou a outro artefato. A lesão pode se apresentar em pele íntegra ou como úlcera aberta e pode ser dolorosa. A lesão ocorre como resultado da pressão intensa e/ou prolongada em combinação com o cisalhamento. A tolerância do tecido mole à pressão e ao cisalhamento pode também ser afetada pelo microclima, nutrição, perfusão, comorbidades e pela sua condição.

Lesão por Pressão Estágio 1: Pele íntegra com eritema que não embranquece

Pele íntegra com área localizada de eritema que não embranquece e que pode parecer diferente em pele de cor escura. Presença de eritema que embranquece ou mudanças na sensibilidade, temperatura ou consistência (endurecimento) podem preceder as mudanças visuais. Mudanças na cor não incluem descoloração púrpura ou castanha; essas podem indicar dano tissular profundo.

Lesão por Pressão Estágio 2: Perda da pele em sua espessura parcial com exposição da derme

Perda da pele em sua espessura parcial com exposição da derme. O leito da ferida é viável, de coloração rosa ou vermelha, úmido e pode também apresentar-se como uma bolha intacta (preenchida com exsudato seroso) ou rompida. O tecido adiposo e tecidos profundos não são visíveis. Tecido de granulação, esfacelo e escara não estão presentes. Essas lesões geralmente resultam de microclima inadequado e cisalhamento da pele na região da pélvis e no calcâneo. Esse estágio não deve ser usado para descrever as lesões de pele associadas à umidade, incluindo a dermatite associada à incontinência (DAI), a dermatite intertriginosa, a lesão de pele associada a adesivos médicos ou as feridas traumáticas (lesões por fricção, queimaduras, abrasões).

Lesão por Pressão Estágio 3: Perda da pele em sua espessura total

Perda da pele em sua espessura total na qual a gordura é visível e, frequentemente, tecido de granulação e epíbole (lesão com bordas enroladas) estão presentes. Esfacelo e /ou escara pode estar visível. A profundidade do dano tissular varia conforme a localização anatômica; áreas com adiposidade significativa podem desenvolver lesões profundas. Podem ocorrer descolamento e túneis. Não há exposição de fáscia, músculo, tendão, ligamento, cartilagem e/ou osso. Quando o esfacelo ou escara prejudica a identificação da extensão da perda tissular, deve-se classificá-la como Lesão por Pressão Não Classificável.

Lesão por pressão Estágio 4: Perda da pele em sua espessura total e perda tissular

Perda da pele em sua espessura total e perda tissular com exposição ou palpação direta da fáscia, músculo, tendão, ligamento, cartilagem ou osso. Esfacelo e /ou escara pode estar visível. Epíbole (lesão com bordas enroladas), descolamento e/ou túneis ocorrem frequentemente. A profundidade varia conforme a localização anatômica. Quando o esfacelo ou escara prejudica a identificação da extensão da perda tissular, deve-se classificá-la como Lesão por Pressão Não Classificável.

Lesão por Pressão Não Classificável: Perda da pele em sua espessura total e perda tissular não visível.

Perda da pele em sua espessura total e perda tissular na qual a extensão do dano não pode ser confirmada porque está encoberta pelo esfacelo ou escara. Ao ser removido (esfacelo ou escara), Lesão por Pressão em Estágio 3 ou Estágio 4 ficará aparente. Escara estável (isto é, seca, aderente, sem eritema ou flutuação) em membro isquêmico ou no calcâneo não deve ser removida.

Lesão por Pressão Tissular Profunda: descoloração vermelho escura, marrom ou púrpura, persistente e que não embranquece.

Pele intacta ou não, com área localizada e persistente de descoloração vermelha escura, marrom ou púrpura que não embranquece ou separação epidérmica que mostra lesão com leito escurecido ou bolha com exsudato sanguinolento. Dor e mudança na temperatura frequentemente precedem as alterações de coloração da pele. A descoloração pode apresentar-se diferente em pessoas com pele de tonalidade mais escura. Essa lesão resulta de pressão intensa e/ou prolongada e de cisalhamento na interface osso-músculo. A ferida pode evoluir rapidamente e revelar a extensão atual da lesão tissular ou resolver sem perda tissular. Quando tecido necrótico, tecido subcutâneo, tecido de granulação, fáscia, músculo ou outras estruturas subjacentes estão visíveis, isso indica lesão por pressão com perda total de tecido (Lesão por Pressão Não Classificável ou Estágio 3 ou Estágio 4). Não se deve utilizar a categoria Lesão por Pressão Tissular Profunda (LPTP) para descrever condições vasculares, traumáticas, neuropáticas ou dermatológicas.

Definições adicionais:

• Lesão por Pressão Relacionada a Dispositivo Médico

Essa terminologia descreve a etiologia da lesão. A Lesão por Pressão Relacionada a Dispositivo Médico resulta do uso de dispositivos criados e aplicados para fins diagnósticos e terapêuticos. A lesão por pressão resultante geralmente apresenta o padrão ou forma do dispositivo. Essa lesão deve ser categorizada usando o sistema de classificação de lesões por pressão.

• Lesão por Pressão em Membranas Mucosas

A lesão por pressão em membranas mucosas é encontrada quando há histórico de uso de dispositivos médicos no local do dano. Devido à anatomia do tecido, essas lesões não podem ser categorizadas.

(Copyright National Pressure Ulcer Advisory Panel - NPUAP®)

Fonte: Sociedade Brasileira de Estomaterapia

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Prescrição de medicamentos

A Lei nº 7.498/1986, que dispõe sobe a regulamentação do exercício da Enfermagem, estabelece como atribuição do Enfermeiro, enquanto integrante da equipe de saúde, “prescrição de medicamentos estabelecidos em programas de saúde pública e em rotina aprovada pela instituição de saúde” e a Resolução Cofen nº 195/1997, que dispõe sobre a solicitação de exames de rotina e complementares por Enfermeiro, complementa:

“Considerando que para a prescrição de medicamentos em programa de saúde pública e em rotina aprovada pela instituição de saúde, o Enfermeiro necessita solicitar exame de rotina e complementares para uma efetiva assistência ao paciente sem risco para o mesmo. (…)" 

Art. 1º O Enfermeiro pode solicitar exames de rotina e complementares quando no exercício de suas atividades profissionais”.

Acesse a resolução 195/1997 http://www.cofen.gov.br/resoluo-cofen-1951997_4252.html